Діагностика заочеревинних пухлин
Повноцінна діагностика пухлин заочеревинного простору передбачає використання низки сучасних інструментальних методів.
Оглядова рентгенографія органів грудної та черевної порожнин. Належить до методів первинної уточнюючої діагностики, здійсненна на поліклінічному етапі обстеження. За допомогою її можуть бути виявлені заочеревинна пухлина, її розміри, характер контурів, наявність рентгеноконтрастних включень (наприклад, кісток, зубів при тератомі, ангіолітів при судинних пухлинах і т. д.) та певною мірою відношення пухлини до навколишніх органів. Можуть бути виявлені також метастази в легенях, ребрах, хребті, лімфатичних вузлах середостіння.
Рентгеноконтрастне дослідження органів шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи. Широко використовується на перших етапах обстеження хворих. Дозволяє встановити чи виключити пухлинну поразку відповідних органів, тобто визначити характер ураження — органне чи неорганне, а за неорганного — виявити поширеність процесу на сусідні органи. Деякі онкологи досі надають істотного значення поєднанню рентгенографії з ретропневмоперитонеумом.
Ультразвукове дослідження. Метод відрізняється низкою позитивних особливостей: неінвазивність, безпека, необтяжливість для хворого, доступність, можливість багаторазового проведення, відсутність променевого навантаження. Ультразвукова томографія використовується як в амбулаторних умовах для ранньої уточнюючої діагностики, так і в умовах стаціонару в рамках комплексного поглибленого обстеження хворих. Діагностична ефективність методу за трьома показниками становить: чутливість – 84,6%, специфічність – 62,5%, точність – 75,5%; правильна оцінка поширення неорганноїпухлини на сусідні анатомічні структури встановлюється в 64% випадків, причому ефективність оцінки поширеності вища у хворих з тазовою локалізацією пухлини (А. К. Бачіашвілі, 1988).
Рентгенівська комп'ютерна томографія. Метод відрізняється високою діагностичною ефективністю, оскільки чутливість його становить 93,4%, специфічність - 79,5%, точність - 87,1%, а правильна оцінка місцевої поширеності пухлини в порівнянні з операційними знахідками - 84,7% (А. К. Бачіашвілі, 1988). Комп'ютерна томографія досить ефективна в оцінці поширеності пухлини як при її обмеженому зростанні, так і при залученні сусідніх органів і магістральних судин. До позитивних властивостей методу належать неінвазивність, відносна необтяжливість, практично відсутність протипоказань.
Однак, перелічені методи діагностики не гарантують від помилок і не дозволяють вибрати адекватний метод лікування залежно від гістологічного типу та ступеня диференціювання пухлини, якщо вона має злоякісну природу. З сучасних позицій, для визначення оптимальної та індивідуалізованої програми лікування потрібно ще до початку мати морфологічну верифікацію діагнозу, інформацію про гістологічний тип і ступінь злоякісності пухлини. З цією метою виробляється Пункційна біопсія (тонкоголкова, товстоїгольна) або Трепанобіопсія патологічного вогнища (наприклад, за допомогою швидкодіючого апарату з трепаном розміром 14 G фірми «Bard Magnum», США) під ультрасонографічним контролем всього процесу дослідження та електрокоагуляцією «біопсійного мета». В результаті такої апаратної трепанобіопсії з декількох ділянок досліджуваного утворення отримують циліндричністовпчики тканин без їх розминання, порушення структури та цілком адекватних за обсягом для гістологічного дослідження
Разом з тим, трепанобіопсію не можна проводити у випадках, коли:
а) об'ємна освіта розташована у проекції магістральних судин та висока небезпека їх ушкодження;
б) траєкторія руху трепана перетинатиме органи черевної порожнини та заочеревинного простору, що пов'язано з їх пораненням, перфорацією;
в) відстань до пухлини від місця розрізу на шкірі для проведення тріпана понад 10 см;
г) новоутворення розташоване у верхньому поверсі заочеревинного простору та відсутня «ехоскопічний коридор» для біопсії через вузькості міжреберних проміжків;
д) пухлинна освіта розташована в малому тазі, «прикрита» зовні кістками стегна і тазу і не досягається ректальним або вагінальним датчиком;
е) новоманітність має невеликі розміри – до 3 см у діаметрі.
Незважаючи на вдосконалення методів обстеження, які суттєво розширили можливості клініцистів, діагностика неорганних пухлин заочеревинного простору залишається дуже важкою. За даними більшості дослідників, правильний діагноз до операції загалом встановлюється лише у 70% випадків.
Диференціальний діагноз. Число захворювань, які можуть симулювати справжні неорганні пухлини заочеревинного простору, велике. До них відносяться насамперед заочеревинні пухлини вторинного характеру, тобто такі, що мають метастатичне походження. Вважають, що при цьому у 95% хворих первинне вогнище локалізується в тих органах, для яких заочеревинні лімфатичні вузли є зоною регіонарного та віддаленого метастазування (нирки, сечоводи, яєчка, простата, сечовий міхур, пряма кишка, товста кишка, шлунок,тонка кишка, яєчники, шийка матки, тіло матки).
Дуже відповідальним є розпізнавання і виділення лімфоїдно-гемопоетичного ряду (лімфогранулематоз, лімфосаркома), що локалізуються в заочеревинному просторі новоутворень, оскільки тактика і методи їх лікування мають свої особливості і до теперішнього часу досить добре визначилися.
При диференціальній діагностиці слід мати на увазі аневризми черевної аорти, клубових артерій, гематоми, у тому числі «спонтанні», коли причину їх встановити не вдається.
Причиною діагностичних помилок можуть бути різні специфічні (зокрема туберкульозні) і неспецифічні запальні процеси, паразитарні кісти, ідіопатичний фіброз та ін. Ідіопатичний фіброз відноситься до непухлинних захворювань заочеревинної клітковини, але може супроводжувати деякі злоякісні пухлини. В останні роки, судячи з даних літератури, відзначається зростання захворюваності на заочеревинний ідіопатичний фіброз. Етіологія цього захворювання, що описується також під назвами фіброзний періуретерит, пластичний періуретерит, фасціїт Героти, склерозуюча заочеревинна гранульома, невідома, проте більшість дослідників говорять про запальну природу хвороби. Морфологічні ознаки подібні до таких при фіброзному медіастиніті і тиреоїдиті Ріделя. Поразка може бути односторонньою або двосторонньою, дифузною або обмеженою. При диференціальній діагностиці з неорганними заочеревинними пухлинами особливі труднощі виникають у випадках локалізованих або про пухлиноподібних форм.
При диференціальній діагностиці слід пам'ятати і про гострі запальні та острогнійні захворювання заочеревинного простору (апендицит і апендикулярний інфільтрат при ретроцекальному розташуваннічервоподібного відростка, прорив кишкових дивертикулів і сечоводів, паранефрит і т. д.). Клініка цих захворювань може бути «стертою», а зміни з боку білої крові незначні або відсутні, що створює суттєві труднощі в диференціальній діагностиці.
Різноманітність патологічних процесів, які можуть симулювати неорганні заочеревинні пухлини, а також численні прояви самих неорганних заочеревинних новоутворень, диктують нагальну необхідність ретельного комплексного обстеження хворих. Проте повністю уникнути помилок все ж таки не вдається, і онколог, який займається пухлинами заочеревинного простору, повинен бути завжди готовим до надання адекватної лікувальної допомоги в нестандартній ситуації. На думку ряду фахівців (В. Л. Черкес зі співавт., 1976), всі діагностичні помилки при розпізнаванні заочеревинних пухлин зводяться принципово до двох груп: 1) помилки, які можна було б усунути при більш ретельному обстеженні хворого із застосуванням спеціальних методів дослідження, та 2) помилки, уникнути яких навіть за допомогою всіх існуючих методів діагностики є неможливим.
Класифікуючи помилки в діагностиці та лікуванні первинних неорганних заочеревинних пухлин, В. І. Чіссов та A. M. Авербах виділяють такі на наступних етапах:
а) первинної діагностики,
б) стаціонарної допомоги,
в) уточнюючої діагностики та планування лікування,
Ця градація помилок, безумовно, упорядковує підхід практикуючого лікаря до такої складної патології, якою є заочеревинні пухлини, і дозволяє в кожному конкретному випадку обрати найбільш раціональну діагностику та лікувальну тактику або принаймні наблизитися до неї.