Дослідження серцево-судинної системи у новонародженого

Дослідження серцево-судинної системи у новонародженого дільничний педіатр має проводити з урахуванням специфічних скарг та отриманих раніше результатів обстеження. Крім того, він повинен добре орієнтуватися у характерній симптоматиці захворювань серця у цій віковій групі. У тих випадках, коли є підозри захворювання серця, обстеження дитини повинно проводитися в повному обсязі пропедевтичних кардіологічних методів і прийомів.

У більшості новонароджених верхівковий поштовх у нормі можна бачити у вигляді слабкої пульсації. Серцевий поштовх зазвичай виразно не виявляється.

Виражена пульсація області верхівки свідчить про посилену серцеву діяльність. Це може бути одним із проявів нормальної реакції серцево-судинної системи на екстракардіальні фактори. В інших випадках ця пульсація є патологічною, оскільки відбиває захворювання серця.

Дані, отримані при огляді грудної клітки та серцевої області, доповнюються за рахунок пальпаторного дослідження області серця і, особливо, верхівкового та серцевого поштовхів.

При пальпації верхівкового та серцевого поштовху долоня накладається на ліву половину грудної клітки біля основи грудини таким чином, щоб пальці, розташовуючись уздовж міжреберій, були спрямовані до аксілярної лінії. У тих випадках, коли визначаються верхівковий та серцевий поштовх, вже можна говорити про наявність якоїсь патології. Потім долоня накладається паралельно грудині зліва вздовж її лівого краю. При цьому уточнюється сила та поширеність серцевого поштовху, наявність поштовху основи серця. Далі проводять пальпацію верхівки серця кінчиками двох-трьох зігнутих пальців правої руки у межреберьях, де попередньо визначено верхівковий поштовх.

Верхівковий поштовхнормі пальпується в четвертому міжребер'ї назовні від соскової лінії або на ній. Поштовх вважається розлитим, якщо він пальпується у двох і більше міжребер'ях або займає площею більше 1-2 см.

Верхівковий поштовх слід оцінити за:

силі;
локалізації;
поширеності (локалізований чи розлитий).

За допомогою пальцевої або долонної пальпації визначається також наявність або відсутність "котячого муркотіння" (тремтіння), яке має діагностичне значення і зустрічається при пороках серцевих клапанів і перегородок. Воно являє собою своєрідне відчуття, подібне до того, яке відчуває людина, поклавши руку на спину кішці, що муркотить.

Пальпаторно досліджується печінка новонародженого та дається їй характеристика.

З допомогою перкусії визначають лише відносну серцеву тупість, оскільки визначення абсолютної тупості у цій вікової групі утруднено. Слід пам'ятати, що повторне визначення меж серцевої тупості завжди виробляють в тому самому положенні дитини, так як при зміні його тулуба змінюється і положення серця.

Перкутувати треба тихо, у напрямі від ясного легеневого звуку до серцевої тупості. Удар, що наноситься при вистукуванні лівої межі серця, повинен мати напрямок спереду назад, а не зліва направо, тому що в останньому випадку визначається не ліва, а задня межа серця і створюється помилкове уявлення про розширення межі серця вліво.

У нормі у новонародженого ліва межа відносної серцевої тупості знаходиться на рівні IV міжребер'я на 0,75-1,5 см назовні від соскової лінії. Права межа – по правій парастернальній лінії та верхня – на рівні II ребра.

Збільшення меж відносної серцевої тупості, як правило,виникає при найрізноманітніших захворюваннях серцево-судинної системи. Однак слід мати на увазі, що величина та форма серцевої тупості можуть змінюватись і під впливом деяких екстракардіальних причин. Так, при метеоризмі, накопиченні рідини в черевній порожнині, збільшенні печінки відбувається підняття діафрагми вгору, що веде до зміщення поштовху серця і верхівки назовні і вгору.

Аускультація серця є найважливішим методом фізичного дослідження дитини, оскільки має велике діагностичне значення.

Її слід проводити при спокійній поведінці новонародженого. Занепокоєння дитини чи її крик значно ускладнюють виразне вислуховування серцевих тонів та можливих шумів.

Малюнок: Класичні точки аускультації серця

Вислуховування серця новонародженого проводиться у п'яти класичних точках (див. малюнок): у верхівки серця (1), на грудині внизу (4), на легеневій артерії - у другому міжребер'ї зліва (2), на аорті - у другому міжребер'ї праворуч (3), у місця прикріплення III ребра до грудини ліворуч (5).

Значення класичних точок вислуховування у тому, що вони є оптимальна чутність (punctum maximum) окремих тонів і шумів серця. Однак ці місця не обов'язково збігаються з місцями тонів і шумів. Тому в деяких випадках аускультація тонів серця у новонароджених проводиться не лише у класичних точках. При вираженому їх приглушенні аускультацію слід проводити над епігастральної областю, там тони серця вислуховуються чіткіше.

При вислуховуванні серця у випадках, коли це необхідно, спочатку слід підрахувати частоту серцевих скорочень - ритм серцевої діяльності (систол) в 1 хвилину. Це пов'язано з тим, що у дитини перших місяцівЖиття пальпаторно достовірно оцінити пульс неможливо.

У нормі у здорового новонародженого частота серцевих скорочень становить у середньому у спокої 110-140 уд./хв і має значну лабільність у різноманітних непатологічних ситуаціях (руховий занепокоєння, висока температура приміщення, крик тощо). Відхилення частоти серцевих скорочень на 10-15% може бути варіантом норми.

Після оцінки частоти серцевої діяльності приступають до вислуховування серцевих тонів, а якщо є, то й шумів спочатку в класичних точках, а потім над усією серцевою областю (особливо при виявленому шумі).

При вислуховуванні серця у дітей у нормі вислуховуються обидва тони. Тон обумовлений захлопуванням мітрального та трикуспідального клапанів (клапанний тон). У дітей він сприймається як єдиний тон, слідує після тривалої (великої) паузи серця і збігається з верхівковим поштовхом. Найкраще I тон серця вислуховується над верхівкою (закриття мітрального клапана).

У створенні II тону беруть участь клапани аорти та легеневої артерії, які в нормі закриваються не одночасно, що аукультативно і сприймається як розщеплення тону. Однак у дітей перших місяців життя в нормі через часті серцеві скорочення це розщеплення не вловлюється. Виразне розщеплення II тону у цієї вікової групи може зустрічатися при суттєвому зрушенні за часом закриття клапанів аорти по відношенню до клапанів легеневої артерії.

У новонародженої дитини, особливо у недоношеної, нормою є ембріокардія, коли пауза між І і ІІ тоном не відрізняється від паузи між ІІ тоном і наступним І. У цих випадках тони йдуть один за одним, як удари маятника або метронома. Така ембріокардія вважається нормою лише у перші дні життя. У дітей старшедвох тижнів ембріокардія - явище патологічне та спостерігається при:

анатомічні ураження серця;
різних інфекційних захворюваннях;
тахікардіях різного походження.

Аускультативна характеристика серцевих тонів новонароджених має деякі особливості. До них відносяться:

глухість серцевих тонів;
I та II тон на верхівці не різняться за рівнем гучності;
I тон у основи серця голосніше, ніж II;
часто вислуховується ІІІ тон;
акцент і роздвоєння І та ІІ тону.

При зміні тонів серця новонародженого спочатку необхідно вказати, якого тону це стосується, і лише потім слід дати йому характеристику щодо зміни сили (нормальні, посилені, приглушені), тембру, чистоти (ясні, чисті), розщеплення або роздвоєння, а також місця найкращого вислуховування.

Серцеві шуми мають велике діагностичне значення. У новонародженого наявність шумів частіше говорить на користь вродженої вади. Що стосується виявленого шуму дається йому характеристика. Шум, що виникає всередині серця при дефектах перегородок, найкраще вислуховується в межах серця та різко слабшає за його межами. Шуми, що виникають при виході з серця, в області клапанів аорти та легеневої артерії, мають точку максимального звучання поза межами серця і проводяться далеко по току крові (сонні та стегнові артерії, міжлопатковий простір, підключична ямка, ліва пахва область, область печінки, міжлопатковий простор ).

При оцінці шуму для судження про локалізацію та характер органічних змін у серці мають значення:

сила (інтенсивність) та тембр шуму - слабкий, гучний та м'який;
тривалість шуму – довгий, короткий;
характершуму - систолічний, діастолічний, систоло-діастолічний та ін;
звукова характеристика шуму - музичний, свистячий, що дме, скрегіт, дзижчить, грубий та ін;
зв'язок його із серцевими тонами;
місця найкращого вислуховування – зони проведення.

На органічний характер шуму вказує поступове протягом його наростання. Проте систолічний шум у лівого краю грудини або в області легеневої артерії, що вислуховується в перші тижні життя дитини, що має тенденцію до зменшення, може визначатися як у клінічно здорового новонародженого за рахунок функціонуючих шунтів (артеріальна протока, овальне вікно), так і у дитини з гіпертензією малого кола кровообігу (пневмонія).

Якщо після об'єктивного дослідження серцево-судинної системи не виявлено будь-яких відхилень від норми, то запис слід проводити в дуже короткій та ємній за змістом формі, наприклад:

"Область серця візуально не змінена. Верхівковий поштовх не посилений, не розлитий. Пальпується в четвертому міжребер'ї по сосковій лінії. Межі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Аускультативно тони достатньої гучності, ритмічні. Шум не вислуховується".