Дослідження “Захисту Серця” – нові стандарти лікування атеросклерозу

За матеріалами симпозіуму: American Heart Association. Scientific Sessions 2001. Anahaim, California. 11–14 Листопада 2001.

Андрій Володимирович СусековІнститут клінічної кардіології ім. О.Л. М'ясникова РКНПК МОЗ РФ.

За даними експертів ВООЗ, близько 34 млн. людей у світі страждають на ішемічну хворобу серця (ІХС), інсульт перенесли понад 30,9 млн. Більшість зареєстрованих випадків ІХС та інсультів припадає на країни Східної Європи та Україну (5,8 млн. та 4, 4 млн. відповідно). В даний час кількість хворих на цукровий діабет, що є одним з найважливіших факторів ризику серцево-судинних захворювань, у світі становить близько 118,3 млн., причому їх кількість продовжує зростати [1, 2].

Згідно з існуючими рекомендаціями з лікування атеросклерозу (АС), прийнятими в Європі та США, всі ці пацієнти обов'язково повинні отримувати лікування препаратами холестеринсу з групи статинів. Це невід'ємна частина вторинної профілактики АС [3, 4].

За результатами дослідження EUROASPIRE-II, у більшості європейських країн хворі на ІХС отримують лікування статинами у 30–70% випадків [5], тоді як в Україні хворі на ІХС постійно приймають статини не більше ніж у 1% випадків. Heart Protection Study (HPS – “Дослідження Захисту Серця”) було ініційовано Медичною науковою радою та Фондом серця Великобританії (Medical Research Council and British Heart Foundation) у 1990 р. Ця робота проводилася дослідницькою групою під керівництвом професора Р. Коллінза (Rory Collins) Оксфорд.

Незважаючи на те, що офіційна публікація про отримані в ході роботи дані ще не побачила світ (висновок очікується влітку 2002 р.), в Інтернеті вже йде жвавеобговорення результатів HPS, нових стандартів для лікування хворих на АС, впливу отриманих даних на існуючі рекомендації з терапії АС [3, 4] тощо.

У цій статті обговорюються аспекти практичного застосування результатів цієї цікавої наукової праці, зарахованої фахівцями до розряду епохальних (Landmark Study).

Основні цілі, характеристики та клінічні завдання HPS

Основною метою цієї унікальної роботи була оцінка впливу тривалого зниження холестерину симвастатином (ЗокорЖК 40 мг на добу) та прийому “антиоксидантного коктейлю” (вітамін С у дозі 250 мг, вітамін Е – 600 мг, бета-каротин – 20 мг на добу) на загальну та серцево-судинну смертність пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень АС, а також які мають різні його прояви (ІХС, перенесений інфаркт міокарда (ІМ), операцію аортокоронарного шунтування (АКШ) тощо).

У “Дослідженні Захисту Серця” брало участь 69 клінік Великобританії із загальною кількістю пацієнтів 20 536 осіб.

З погляду стандартів проведення HPS, робота відповідала найсерйознішим критеріям – це було подвійне сліпе плацебоконтрольоване рандомізоване клінічне випробування.

Пацієнтам, включеним у дослідження, призначався один із чотирьох лікувальних режимів:

1) сімвастатин 40 мг на добу + антиоксиданти;

2) симвастатин 40 мг на добу + антиоксиданти-плацебо;

3) симвастатин-плацебо + антиоксиданти;

4) симвастатин-плацебо + антиоксиданти-плацебо.

До “Дослідження Захисту Серця” в жодному з широкомасштабних досліджень щодо зниження холестерину не вирішувалося одночасно стільки важливих клінічних завдань:

жінки;
пацієнти з цукровим діабетом (з супутньою ІХС та без неї);
особи старше 70 років;
пацієнти із нормальним рівнем загального холестерину;
хворі на екстракоронарний АС;
здорові особи, мають високий ризик розвитку ускладнень АС.

Активну терапію симвастатином отримували 10269 пацієнтів, плацебо – 10267 осіб.

З урахуванням змінних офіційних рекомендацій для лікування хворих на ІХС [4], лікарі могли протягом усього дослідження призначати статини хворим із групи плацебо. Доза призначених препаратів мала відповідати 40 мг Зокора. Таким чином, якщо на першому році дослідження у групі плацебо було лише 4% пацієнтів, які приймали статини, то до шостого року цей відсоток збільшився до 38. Комплайнс (compliance – прихильність до терапії – тривалий прийом будь-якого препарату) у цьому дослідженні був високим , у середньому 85% за період спостереження. Клініко#демографічна характеристика хворих, включених до

“Дослідження захисту серця” (n = 20536), наведено нижче:

З неї видно, що до “Дослідження Захисту Серця” увійшли як хворі з документованою ІХС, високим ризиком коронарної смерті, так і пацієнти, які страждають на її “еквіваленти” [4] – цукровий діабет, атеросклероз сонних та периферичних артерій, артеріальну гіпертонію. Привертає увагу та обставина, що досить значна частина пацієнтів мала нормальний рівень холестерину (менше 5 ммоль/л). Крім того, в “Дослідженні Захисту Серця” брала участь велика кількість хворих віком від 70 років (більше чверті всіх обстежених пацієнтів).

Середнє зниження рівня загального холестерину групи симвастатину протягом 5,5 років спостереження становило 0,96 ммоль/л від вихідних значень. У групі симвастатину відмічено достовірне зниження серцево-судинної смертності на 17%.

У пацієнтів, які приймалипрепарат, було показано також зниження ризику серйозних судинних катастроф на 24% незалежно від віку, статі, вихідного рівня холестерину, наявності або відсутності ІХС, цукрового діабету, а також інших супутніх захворювань.

Одним із найбільш примітних результатів дослідження слід вважати достовірне зниження інсультів на 27% незалежно від етіології. Зниження загальної смертності групи активної терапії симвастатином становило 12%. Цей, мабуть, найважливіший результат раніше вже був показаний на фоні лікування симвастатином у дозі 20-40 мг на добу у дослідженні хворих, які перенесли ІМ [8].

Терапія симвастатином (Зокор) 40 мг на добу протягом 5,5 років добре переносилася хворими. Кількість випадків виникнення раку будь-якої етіології було однаковим у групі симвастатину та плацебо (8 та 7,9% відповідно).

Що стосується вітамінів-антиоксидантів, то жодної клінічної доцільності в їх застосуванні у хворих ні з метою первинної, ні з метою вторинної профілактики АС виявлено не було. У “Дослідженні Захисту Серця” на фоні застосування вітамінів-антиоксидантів не було жодних небажаних ефектів у плані виникнення новоутворень та підвищення смертності. Проте, в одному з ранніх досліджень встановлено, що додавання антиоксидантів до терапії симвастатином і ніацином при лікуванні хворих на ІХС погіршувала ефективність лікування як згідно з даними повторних ангіографічних досліджень, так і за кількістю інфарктів та інсультів [9].

Вплив результатів “Дослідження захисту серця” на клінічну практику

Симвастатин (Зокор) був зареєстрований у США в 1988 р. і має, мабуть, найтриваліший позитивний “послужний список” з безпеки та переносимості лікування, включаючи навіть високі дози – до 80 мг/добу[10, 11].

Як уже зазначалося вище, вперше переконливі клінічні дані про ефективність симвастатину (Зокор у дозі 20-40 мг/добу) були отримані в 1994 р. у дослідженні 4S [8], де були отримані вражаючі цифри зниження серцево-судинної та загальної смертності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом (на 42 та 30% відповідно).

Після цієї роботи у країнах Північної Європи та Скандинавії, де зазначене дослідження проводилося [2], відзначається найвища частота застосування цього препарату – до 75% [5]. З 1988 р. до теперішнього часу лікування Зокором отримували 35 млн. пацієнтів у 117 країнах.

Що принципово нового для щоденної клінічної практики дали результати “Дослідження захисту серця”?

Дані “Дослідження захисту серця” переконливо свідчать про те, що при лікуванні Зокором ризик виникнення онкологічних захворювань та смерті від несерцевих причин виключено. Очевидно, що дискусії на цю тему будуть остаточно припинені.

Жінки. До отримання результатів “Дослідження Захисту Серця” у більшості контрольованих досліджень холестеринснижуючих препаратів жінки були дещо “дискриміновані”, і лише у “Дослідженні Захисту Серця” їх кількість була досить великою для достовірних висновків. Як уже зазначалося, зниження ризику ускладнень ІХС склало 17% як у чоловіків, так і у жінок, а переносимість лікування була однаково гарною у представників обох статей.

Ризик ІХС. Несподіваними з'явилися результати зіставлення зниження ризику ІХС та вихідного рівня холестерину. Виявилося, що позитивний ефект від лікування симвастатином не залежить від вихідного рівня холестерину. Цей факт, мабуть, вплине на перегляд сучасних європейських та американських рекомендацій для лікування хворих на ІХС убік їхньої більшої лібералізації. Не виключено, що статини призначатимуть усім хворим із підтвердженим діагнозом ІХС незалежно від вихідного рівня холестерину.

Цікаво відзначити, що позитивні результати лікування Зокором хворих на цукровий діабет добре узгоджуються з ретроспективним аналізом результатів дослідження 4S, де було отримано 55% зниження ризику ІМ у цих хворих [13].

Ризик інсульту. Найцікавіші, на наш погляд, результати “Дослідження захисту серця” були отримані щодо зниження ризику інсульту.

До HPS кардіологи мали в своєму розпорядженні дані, що застосування статинів природного походження (ловастатин, правастатин, симвастатин) сприяє зниженню числа летальних і нелетальних інсультів на 29% [14-16].

У Дослідженні Захисту Серця з високим ступенем достовірності підтверджено зниження ризику інсульту (включаючи геморагічний) при постійному прийомі Зокора незалежно від етіології. Механізм цього явища не зовсім зрозумілий і пов'язаний, мабуть, з плейотропним (неліпідним) впливом симвастатину на атеросклеротичні бляшки в сонних артеріях та адекватним контролем артеріального тиску у хворих, що спостерігаються.

За умови постійного застосування в дозі 40 мг на добу Зокор запобігає основним судинним ускладненням у 10% пацієнтів, які перенесли ІМ, у 8% – з іншими формами ІХС, у 7% хворих на цукровий діабет у віці старше 40 років, з інсультами в анамнезі та АС. периферичних судин незалежно від віку, статі та інших видів лікування.

Безпрецедентні результати Дослідження Захисту Серця, поза всяким сумнівом, визначать нові стандарти лікування хворих з АС.

Цілком очевидно, що серед інших інгібіторів ГМГ-Ко-А-редуктази (статинів) симвастатин (Зокор) стає препаратом першогоPages Businesses Arts and Crafts АС.

[PubMed] Murray CJL, Lopez AD. Статистика охорони здоров'я ВООЗ. 1996 рік.

2. Школьников В. та ін. // Ланцет. 2001. Т. 357. С. 917–921.

3. Вуд Д. та ін. // Атеросклероз. 1998. Т. 140. С. 199–270.

4. Експертна група з виявлення, оцінки та лікування високого рівня холестерину в крові у дорослих. Резюме третьої доповіді Національної освітньої програми щодо холестерину (NCEP) // JAMA. 2001. Т. 285. № 19. С. 2486–2497.

5. Дослідницька група EUROASPIRE II. Управління способом життя та факторами ризику та застосування медикаментозної терапії у хворих на коронарну хворобу з 15 країн. Основні результати EUROASPIRE II. Euro Heart Survey Program // Eur. Харт Дж. 2001. Т. 22. С. 554–572.

6. Коллінз Р. Дослідження захисту серця – Основні результати. Пізні клінічні описи. Американська асоціація серця. Наукові сесії 2001. 11–14 листопада 2001 р. Анахайм, Каліфорнія. США.

7. Реквізити А.В. і др. // Клінічна фармкогія і терапія. 2002. № 1. С. 71–74.

8. Скандинавська група дослідження виживання симвастатину. Рандомізоване дослідження зниження рівня холестерину у 4444 пацієнтів з ішемічною хворобою серця: скандинавське дослідження виживання симвастатину (4S) // Ланцет. 1994. Т. 344. С. 1383–1389.

[PubMed] 9. Браун BR. та ін. // Новий англ. J. Med. 2001. Т. 345. № 22. С. 1583–1592.

10. Інформація А.В. // Тер. архів. 2001. № 4. С. 76–80.

[PubMed] 11. Davidson MH. та ін. // Атеросклероз. 1999. Т. 144. Доп. 1. П.

[ PMC безкоштовна стаття ] [ PubMed ] 12. Furberg CD, Bertram P. Вилучення церивастатину з глобального ринку. Коментар. http://cvm.controlled#trials.com/content/2/5/205

[PubMed] 13. Pyorala K та ін. // Лікування цукрового діабету. 1997. Т. 20. № 4. С. 614–620.

[PubMed] 14. LaRosa JC. та ін. // НІКОЛИ. 1999. Т. 282. С. 2340–2346.

[ PubMed ] 15. Геберт PR. та ін. //JAMA. 1997. V. 278. P. 313-321.

16. Tell G. та ін. // Stroke. 1988. V. 19. P. 423-430.