Досвід застосування консервованого трансплантату рогівки при наскрізній кератопластикі

ДЛЯ ТОГО ЩОБ СКАЧАТИ СТАТТЮ У ФОРМАТІ PDF ВАМ НЕОБХІДНО АВТОРИЗУВАТИСЯ, АБО ЗАРЕЄСТРУВАТИСЯ

Захворювання рогівки займають одне з провідних місць серед причин слабовидіння та сліпоти. При формуванні перфорацій чи «розплавленні» рогівки різного генезу єдиним ефективним методом повернути прозорість, отже, і зір, часом – зберегти око, як орган, є трансплантація рогівки. Так як застосування нативної рогівки обмежено терміном життя матеріалу та обмеженою його доступністю, доцільно застосовувати запатентовані консервовані трансплантати рогівки, особливо при необхідності невідкладного хірургічного втручання.

Проведено аналіз 26 наскрізних кератопластик, серед яких одну групу (22 очі) складали планові операції, а другу групу (4 очі) – ургентні втручання. Термін спостереження становив 24 місяці. Усі пацієнти обстежувалися за стандартною методикою, додатково проводився підрахунок ендотеліальних клітин. Прозоре приживлення досягнуто на 18 очах (81%) у першій групі пацієнтів та на 3 очах (75%) у другій групі. Щільність ендотеліальних клітин становила 1500±200/мм2 (24 міс.).

Консервована рогівка є безпечним щодо інфекцій тканинним препаратом.

Роговиця виконує захисну та опорну функції, що забезпечується її міцністю, чутливістю та здатністю швидко відновлюватися. Функції світлопроведення та світлозаломлення забезпечуються прозорістю та сферичністю рогівки. Строма рогівки складається з кератоцитів, які активно синтезують колаген різних типів (I, V, VI) та кератансульфат. До моменту народження число кератоцитів, що проліферують, падає практично до нуля, що знаменує їх перехід в G0фазу клітинного циклу [1] . Уздорової рогівки запрограмована клітинна смерть кератоцитів майже не спостерігається, проте відразу після пошкодження зовнішнього шару (епітелію) спостерігається негайний апоптоз кератоцитів, розташованих під зоною пошкодження [2] . Кератоцити грають роль патогенезі різних форм дистрофії рогівки. Так, при генетичному порушенні синтезу кератансульфату, що виділяється в товщу строми, розвивається плямиста дистрофія рогівки [3]; кератоконус обумовлений надлишковим апоптозом кератоцитів [4] , а порушення функції заднього епітелію призводить до дистрофії Фукса [5] .

Часто порушення функції відбувається внаслідок вторинної дистрофії рогівки, що виникла після хірургічних втручань чи травматичних ушкоджень. Запальні процеси, що призводять до перфорації рогівки, нерідко призводять до втрати зору [6] .

За даними ВООЗ на сьогоднішній день рогівка сліпота посідає третє місце серед причин слабобачення [7] . Близько 8 млн людей у світі потребують кератопластики, яка є основним та єдиним методом лікування первинних дистрофій рогівки, а тим більше торпідних гнійних процесів.

В даний час, як матеріал для трансплантації може бути використана тільки рогівка людини. При наскрізній кератопластикі (СКП) трансплантат містить усі шари рогівки. Серед них є шар дуже чутливих клітин – це задній нейрогліальний епітелій рогівки (ендотелій рогівки). Відомо, що щільність «ендотеліальних» клітин змінюється протягом усього життя, але з різною динамікою. При народженні щільність клітин становить 3500-5000 кл/мм2.

У перший рік життя щільність ендотеліальних клітин знижується переважно за рахунок зростання рогівки, далі щільність клітин знижується за рахунок зменшення їхньої кількості. Природнавтрата цих клітин у середньому становить 0,6% (0,3–1,0%) на рік до віку 14 років, після чого їхня втрата стає більш інтенсивною – 2,9% на рік. До зрілого віку кількість ендотеліальних клітин рогівки становить 1400-2500 кл./мм2. Крім вікової втрати, їх кількість знижується внаслідок травм, хірургічних втручань, системних захворювань (наприклад, при цукровому діабеті), оскільки за будь-якого виду пошкодження їх регенераційний потенціал мінімальний [8] .

Після наскрізної кератопластики всі структури донорської рогівки поступово заміщуються тканинами рогівки реципієнта, крім клітин заднього епітелію, які продовжують жити, підтримуючи життєздатність трансплантата. Цим пояснюються високі вимоги до якості донорського матеріалу для наскрізної кератопластики та максимальна обережність до задньої поверхні рогівки при всіх маніпуляціях під час операції. Слід зазначити, що рогівка, на відміну інших структур, підлягають трансплантації, немає судин і відокремлена від судинного тракту очі внутриглазной рідиною. Цим пояснюється відносна імунна відособленість рогівки, що дозволяє успішно виконувати кератопластику без суворого підбору пари донор-реципієнт.

Використання нативної рогівки як трансплантат обмежено терміном в 1 діб. після смерті донора Тому більшість великих офтальмологічних клінік Європи, Азії та Америки користуються послугами очних банків. Функціями очного банку є паркан, консервація та контроль за зберіганням донорського матеріалу відповідно до вимог чинного законодавства. Донорський матеріал консервується у спеціальних рідинах, що містять у своєму складі антибіотики, буферні сполуки та ін. При консервуванні у спеціальному середовищі знижуютьсяімунні властивості рогівки, стабілізуються клітини «ендотелію» рогівки. Щільність «ендотеліальних клітин» консервованої рогівки стандартно становить не менше 2500/мм 2 , а термін зберігання трансплантату – 14 діб.

Матеріал та методи

У ДАУЗ «РКОБ МОЗ РТ» за період 2012–2014 років. вироблено 26 наскрізних кератопластик (СКП) з використанням консервованого у середовищі EUSOL-C трансплантату рогівки (ТОВ «Імрог», Москва). Викроювання трансплантата проводилося одноразовими трепанами фірми Baron діаметром від 6,5 до 9,0 мм. Після обробки операційного поля розчином бетадину 5%, субтенонової анестезії розчином лідокаїну 2% і підшивання кільця Флірингу одноразовим трепаном викроювали сегмент рогівки діаметром на 0,5 мм менше донорського сегмента. Трансплантат фіксували 4 вузловими швами 8/0, потім ушивали безперервним швом 10/0. Передня камера відновлена повітрям. У післяопераційному періоді використовувалися кортикостероїди місцево, терміном до 1 року за спадною схемою.

Однією групою пацієнтів виконувалася планова СКП. До цієї групи входило 22 особи (22 очі) – 13 чоловіків та 9 жінок віком 27–84 років. Нозологічна структура пацієнтів першої групи представлена у таблиці 1.

У п'яти пацієнтів основне захворювання було ускладнене глаукомою – на 2 очах внутрішньоочний тиск компенсовано медикаментозно, на 3 очах попередньо імплантовано клапан Аchmed. Також одномоментно з СКП у 3 випадках проведено екстракцію катаракти на кшталт «відкрите небо» з імплантацією інтраокулярної лінзи (ІОЛ) і на 2 очах зроблено заміну передньокамерної ІОЛ на задньокамерну.

Післяопераційний період у пацієнтів цієї групи протікав без особливостей, крім двох випадків, коли розвинулася картина увеїту. Застосуванням масивнихДози глюкокортикостероїдів явища запалення були куповані.

Другій групі пацієнтів виконували ургентну СКП. Цю групу склали 4 особи (4 очі), усі пацієнти чоловічої статі віком 23-64 роки. Нозологічна структура пацієнтів представлена таблиці 2.

Техніка операції у двох пацієнтів відрізнялася дещо асиметричним висіканням трансплантату реципієнта через локалізації запального процесу (рис. 4А, Б) та великим діаметром трансплантату. У післяопераційному періоді у двох випадках відбулася рання кератомаляція, внаслідок чого цим пацієнтам було вироблено блефарорафію. Підрахунок клітин «ендотелію» рогівки проводився аналізатором TomeyEM-3000. Технічні можливості приладу дозволяють здійснити захоплення «ендотеліальних» клітин рогівки ока, аналіз захопленого зображення та розрахунок клітинної густини в автоматичному режимі. Вимірювання виконуються без безпосереднього контакту з поверхнею рогівки ока пацієнта.

Результати

Аналіз результатів лікування проводився за станом рогівкового трансплантата (біологічний результат) та гостроти зору (функціональний результат). Біологічний результат кератопластики оцінювали за станом пересадженого трансплантату: прозорий, напівпрозорий та каламутний. Функціональний результат операції залежить не тільки від ступеня прозорості трансплантата, але й від збереження зорово-нервового апарату ока.

У першій групі пацієнтів, яким було проведено планову СКП, прозоре (див. рис. 1) та напівпрозоре (див. рис. 2, 3) приживлення спостерігалося на 18 очах (81%). Максимальна гострота зору цієї групи склала від 0,04 до 0,4 (0,2±0,08) з корекцією. Низька гострота зору пояснюється некоригованим післяопераційним астигматизмом, а такожглаукомою або змінами на макулі, які передували трансплантації. Щільність ендотеліальних клітин після трансплантації склала 1500±200/мм2. ВГД на всіх очах, у т. ч. у пацієнтів із глаукомою компенсовано. Мутне приготування спостерігалося на 4 очах (19%). Гострота зору цих пацієнтів становила від правильної світлопроекції до руху руки в обличчя.

У другій групі пацієнтів після ургентної СКП прозоре та напівпрозоре приживлення спостерігалося на 3 очах (75%) (див. рис. 4Б, 5Б, 6Б), у тому числі у одного з пацієнтів після ранньої кератомаляції та блефаророфії. І тут через 6 міс. після блефаророфії спостерігали відновлення цілісності рогівки. Максимальна гострота зору у цих пацієнтів не перевищувала 0,08±0,02 через асиметрично-розташований клапоть і відповідно астигматизм високого ступеня. На 1 оці (25%) протягом усього терміну спостереження має місце постійна часткова блефарорафія через кератомаляцію та розвиток синдрому сухого ока важкого ступеня.

Таким чином, консервований трансплантат рогівки безпечний щодо різних інфекцій і має придатну для наскрізної кератопластики щільність ендотеліальних клітин.