Етіопатогенез ожиріння
Первинне (аліментарно-конституційне) ожиріння, яке трапляється у 90–95 % випадків, є наслідком сучасного способу життя. Сприятливі спадкові фактори, переїдання та зниження фізичної активності призводять до того, що надходження енергії з їжею перевищує її витрату. ВООЗ дійшла висновку, що основною причиною епідемії ожиріння у світі стала нестача спонтанної та трудової фізичної активності населення у поєднанні з надмірним споживанням жирної висококалорійної їжі. У генезі вторинного (ендокринного та гіпоталамічного) ожиріння аліментарний фактор також відіграє важливу роль.
Ожиріння є не так косметичною проблемою, як фактором ризику розвитку багатьох захворювань. В. М. Дільман (1986) назвав ожиріння "хворобою хвороб". В організмі людини ожиріння порушує діяльність принаймні дев'яти систем органів (табл. 34.2).
Таблиця 34.2Захворювання та окремі симптоми, що супроводжують ожиріння
Мал. 34. Ожиріння: а – гіноїдна; б - абдомінальне (андроїдний).
Вплив спадковості в розвитку ожиріння доводиться багатьма дослідженнями. Наприклад, однояйцеві близнюки часто мають однаковий тип та ступінь ожиріння. За наявності ожиріння в обох батьків діти страждають їм у 80% випадків, за наявності ожиріння в одного з батьків – у 40% випадків та за відсутності ожиріння у батьків – у 10% випадків. Спадковий фактор сприймається як полігенний. І тут враховують успадкування особливостей центральних регуляторних систем, ферментативного регулювання метаболізму адипоцитів, «культуральних», сімейних поведінкових особливостей людини у харчуванні.
Будова жирової тканини (гіперпластичний і гіпертрофічний типи) в даний час надають менше значення, так як привираженому ожирінні можливі обидва типи, тобто виражене ожиріння супроводжується як гіпертрофією адипоцитів, а й збільшенням їх кількості. При зниженні маси тіла у хворих з вираженим ожирінням немає зворотного зменшення кількості адипоцитів – ожиріння легше попередити, ніж лікувати. Після зниження маси тіла у хворих завжди зберігається схильність до повторного ожиріння. Слід зазначити, що кількість адипоцитів закладається у дитини в останньому триместрі вагітності та в перший рік життя. Перегодовування вагітної жінки та дитини у грудному віці сприяє розвитку гіперпластичного типу ожиріння, яке в подальшому погано піддається лікуванню.
Велике значення має встановлення матері стосовно дитині. Діти, які почуваються занедбаними та самотніми, сприймають батьківські заклики до їжі як засіб заспокоєння самих батьків та як приховану загрозу додаткового позбавлення їхнього кохання. З упертості дитина може відмовитися від їжі, є маленькими порціями, з умовляннями, пасивно змиритися з перегодовуванням, яке може призвести до ожиріння. Перший досвід, перші враження можуть зробити такий сильний вплив, що будуть непереборними надалі протягом усього життя людини.
У хворих на ожиріння порушено нормальне регулювання центрів апетиту та насичення. Хворі часто не знають, коли вони голодні. Їх апетит провокується зовнішніми подразниками та різними формами поганого самопочуття. Потреба їжі у разі є скоріш реакцією на конфлікт і особистісні проблеми, ніж внутрішні фізіологічні стимули. Їжа – це захист від негативних афектів, особливо депресивно пофарбованих емоцій і страху. У самому харчуванні закладено психологічний елемент заспокоєння нервовоїсистеми, «заліковування» душевних ран. У німецькій літературі є термін: «зжерти сало печалі». Дефіцит захищеності, любові, визнання як своєрідний голод може призвести до заміщення надмірним споживанням їжі аж до обжерливості. Обідні перерви можуть бути приводом для зниження негативних емоцій, що накопичилися, і порушення в процесі робочого дня. За аналогією з минулим (дитинство) їжа покращує настрій та самопочуття. Прийом їжі може бути самовинагородою на тлі нудьги та нестачі кохання.
При обстеженні хворих на ожиріння виявляються риси внутрішньої зухвалості, апатичності, розпачу, втечі в самотність. Хворі часто почуваються недосконалими, вразливими, неспроможними. Людина з надмірною масою тіла втішає себе їжею через відсутність любові себе. Процес їжі знімає негативно забарвлені афекти лише на короткий період. Невирішені життєві проблеми вимагають постійного «заїдання» їх. Хворі роздратовані спочатку від почуття голоду, з яким вони не можуть впоратися, а потім від того, що знову наїлися.
Так чи інакше, людина з ожирінням – це людина з порушеною особистісною гармонією, яка часто за допомогою їжі заповнює те, чого бракує її душі. Багато пацієнтів відкрито кажуть: «Їжа – це єдине, що є (залишилось) у мене в житті». Лікар повинен розуміти, що той, хто повинен дотримуватися певної дієти, часто почуватиметься неповноцінною людиною, відлученою, за словами Б. Любан-Плоцца (1996), від столу повного життя. Без психологічної допомоги це може призвести до того, що навіть правильно підібрана дієта діятиме несприятливо та не дасть бажаного терапевтичного ефекту.
Центральне місце у регуляції обмінних процесів належитьгіпоталамічним структурам, що регулюють прихід та витрату енергії. Від вентромедіального ядра (центр насичення) та вентролатерального (центр апетиту та спраги) залежить кількість споживаної їжі. При ожирінні страждає основний обмін, інтенсивність якого залежить від терморегуляційних процесів. Виявлені порушення дієтзалежного термогенезу, що спостерігаються в осіб з ожирінням, не грають самі по собі провідну роль у патогенезі захворювання. При призначенні низькокалорійної дієти порушений термогенез призводить до того, що зменшується витрата енергії (наприклад, зниження рівня тиреоїдних гормонів) і це веде до збереження жирових депо. З'ясовано, що при ожирінні функцію щитовидної залози не змінено, але в печінці гормон тироксин (Т4) перетворюється на реверсивний трийодтиронін (рТ3), який фізіологічно неактивний. При обмеженні енергетичної цінності раціону цей процес посилюється, і в результаті розвивається так званий "low Т3 syndrom", тобто тиреоїдна функція знижується за нормального рівня сироваткового Т4.
Відомо, що втрата маси тіла за допомогою дієти в осіб з ожирінням нетривала, підтримувати цю нову масу тіла дуже важко. Це пояснюється прогресуючими порушеннями показників основного обміну у людей, які страждають ожирінням або схильних до нього і, особливо, у тих, які мали спроби знижувати свою масу і повторно її набирали. Ці порушення виражаються у поступовому підвищенні енергетичної цінності харчування порівняно зі здоровими людьми, незважаючи на те, що витрати енергії у них набагато нижчі. Передбачають такі фізіологічні механізми, які беруть участь у цих процесах.
Такими є деякі патогенетичні механізми розвитку ожиріння.