ФЛЕГМОНОЗНИЙ АПЕНДИЦИТ - МОНОГРАФІЯ Гострий аппедицит
Під флегмонозним апендицитом розуміють розлите або обмежене гнійне запалення всіх шарів червоподібного відростка.
Макроскопічні зміни в червоподібному відростку та навколишніх органах черевної порожнини в більшості випадків виражені досить чітко. Парієтальна очеревина здухвинної області часто буває потовщена, каламутна та гіперемована. Проте, навіть обмежене запалення очеревини буває не завжди.
У черевній порожнині нерідко виявляється ексудат у різних кількостях. Останній буває серозним, кров'янистим, серозно-гнійним чи гнійним. Серед вивчених нами 934 хворих на флегмонозний апендицит ексудат був виявлений у 36,5% випадків: серозний — у 14%, серозно-гнійний — у 21,7%, гнійний — у 0,6% та кров'янистий — у 0,2%. У 63,5% хворих на ексудат не було. Як видно з наведених даних, найчастіше при флегмонозному запаленні червоподібного відростка буває серозно-гнійний ексудат, чого майже не буває при простому апендициті.
Прилеглі петлі кишок та сальник бувають, як правило, гіперемовані та інфільтровані.
Сам відросток змінений або протягом усього, або у якійсь його частини. Він представляється потовщеним, збільшеним обсягом, нерідко спаяним із сальником чи з петлею кишки. Серозна оболонка відростка різко гіперемована та покрита на більшому чи меншому протязі фібринозним нальотом (рис. 20).
Брижі частіше буває потовщена і гіперемована, але бувають випадки, коли вона не залучена в запальний процес. Сальник при приляганні його довідростку є потовщеним, гіперемованим, з розширеними судинами.
Жирові наважки нерідко різко змінені. Вони збільшені у розмірах, інфільтровані, гіперемовані та покриті фібринозним нальотом.
При операціях з приводу флегмонозного апендициту маніпуляції у черевній порожнині легко викликають субсерозні гематоми або капілярну кровотечу з набряклого субсерозного покриву.
Флегмонозно змінений відросток зазвичай ущільнений протягом усього або окремих ділянках. Іноді відросток роздутий і напружений з допомогою скупчення у його просвіті гною (емпієму відростка).
Навколишні органи також часто ущільнені внаслідок запальної інфільтрації, хоча гнійного розплавлення їх зазвичай не відбувається. У просвіті відростка виявляється густий або рідкий гній, від тонкого шару, що покриває слизову оболонку, до значних скупчень. Гній має каловий запах внаслідок знаходження у ньому кишкової палички. Рідше у просвіті відростка зустрічається слизово-гнійний чи геморагічний ексудат.
Стінка відростка представляється різко потовщеною, набряклою, окремі її шари погано диференціюються. Слизова повнокровна, набрякла, багряного забарвлення, на окремих її ділянках видно дефекти і виразки. Флегмонозний процес частіше захоплює обмежені ділянки слизової оболонки, і між здоровими та ураженими місцями може залишатися зона мало зміненої на вигляд тканини. Нерідко на межі між здоровою та запаленою слизовою оболонкою лежить каловий камінь.
Мікроскопічні зміни при флегмонозному апендициті виражаються лейкоцитарною інфільтрацією всіх шарів відростка. Слизова оболонка в місцях ураження нерідко піддається нагноєнню або частковому відторгненню. Зустрічаються численні первинні афекти Ашоффа (рис. 21).
Мікроскопічнізміни є і з боку брижечки відростка, сальника, очеревини, жирових завіс. За дослідженнями Е. Д. Двужильної, а також Я. А. Елькіна, при флегмонозному апендициті брижечка часто набрякла та інфільтрована поліморфноядерними лейкоцитами. У сальнику вдається знайти гіперемію судин та лейкоцитарні інфільтрати.
Парієтальна очеревина зазвичай повнокровна; є масове виходження нейтрофільних лейкоцитів у тканини. При рет-роцекальному розташуванні відростка змін у очеревині може бути.
При дослідженні м'язів передньої черевної стінки встановлюється набухання м'язових волокон, втрата поперечної та поздовжньої смуги, розширення кровоносних судин і місцями круглоклітинна інфільтрація. У сліпій та здухвинній кишках та жирових наважках іноді спостерігається гнійна інфільтрація (Е. Д. Двужильна, Я. А. Елькін).
Н. А. Кузьміна досліджувала м'язову тканину з операційної рани у 100 хворих з деструктивними формами апендициту та знайшла у ній запальні зміни.
З наведених даних можна сказати, що з флегмонозном апендициті гострий запальний процес поширюється далеко межі червоподібного відростка.
Під гангренозним апендицитом розуміють гостре запалення червоподібного відростка, що супроводжується омертвінням слизової оболонки або стінки його на всю товщину.
Макроскопічні зміни при гангренозному апендициті подаються у такому вигляді.
При розтині черевної порожнини у вивчених нами 346 випадках гангренозного апендициту не буває ексудату майже у половини хворих (49,9%); серозний ексудат був виявлений у 11,9%, серозно-гнійний - у 35% і гнійний - у 3,2%.
Запалений відросток виглядає не завжди однаково. Не викликає сумніву діагнозгангренозного апендициту, коли вдається побачити збільшений в обсязі чорно-зеленого відросток з в'ялою стінкою, що видає смердючий запах. Однак при некрозі однієї тільки слизової оболонки не можна на вигляд відростка розпізнати гангренозний апендицит. У таких випадках відросток зазвичай збільшений в об'ємі та гіперемований; ділянок омертвіння на його поверхні не видно.
Відношення червоподібного відростка до навколишніх тканин по-різному: то він оповитий сальником, то припаяний до нього верхівкою, то вільно лежить у черевній порожнині. При гангренозної формі апендициту брижеєчка, як правило, буває залучена до гострого запального процесу, іноді судини її не пульсують. Запальні зміни в сальнику залежать від ступеня прилягання його до відростка, що омертвів.
Те ж саме можна сказати і про жирові ваги. Що стосується сліпої та клубової кишок, то стан їх буває різним: в одних випадках кишка гіперемована і стінка її потовщена, в інших випадках не вдається відзначити неозброєним оком ознак гострого запалення.
При тотальній гангрені відросток м'який, в'ялий. Найніжніші маніпуляції можуть повести до розриву його стінки і виливу гнійно-кров'янистого вмісту, що погано пахне.
При обмацуванні сліпої та здухвинної кишок поблизу відростка відчувається запальна інфільтрація стінок, а серо-роза при огляді виявляється гіперемованою, легко ушкоджується і кровоточить.
Зміни в червоподібному відростку мають різну протяжність залежно від того, чи розвинувся процес омертвіння як результат майже раптового первинного порушення кровопостачання, чи він протікав поступово з розвитком флегмонозного процесу в тканинах. При першому варіанті стінка червоподібного відростка витончена, дрябла, шари їїрозрізнити неможливо, слизова оболонка розплавлена, у просвіті відростка смердючий гній. При другому варіанті некротичні зміни нерідко захоплюють обмежену ділянку, найчастіше дистальну частину відростка; на решті виявляється флегмонозний процес. Отже, тут є поєднання двох форм ураження - флегмонозної та гангренозної (рис. 22,АіБ).
Коли процес омертвіння захоплює лише слизову оболонку, всі інші шари відростка помітні, і простим оком не видно в них грубих змін. У таких випадках
слизова оболонка витончена, чорного кольору. Іноді слизова ображається не на всьому протязі.
Мікроскопічні зміни при гангренозному апендициті виражені досить чітко: некроз стінки відростка, набряк, крововилив, стаз та лейкоцитарна інфільтрація (рис. 23).
Підслизовий шар має осередки крововиливу та гнійної інфільтрації. Слизова некротизована.
При дослідженні сальника встановлюються яскраво виражені запальні зміни з набряком, різкою гіперемією та дифузною лейкоцитарною інфільтрацією. На поверхні сальника є відкладення фібрину. Брижка набрякла, інфільтрована; у тяжких випадках можна виявити ділянки некрозу з тромбозом брижових судин.
У жирових наважках і стінці сліпий і клубової кишок зустрічаються явища гострого запалення.
Прободний апендицит є результатом гнійного розплавлення або гангрени червоподібного відростка.
Парієтальна очеревина при прободному апендициті зазвичай гіперемована, дещо потовщена. Якщо відросток розташований позаду сліпої кишки, то, як і за інших форм гострого апендициту, реакція парієтальної очеревини ослаблена або відсутня.
Якщо проривчервоподібного відростка не призвело до розлитого перитоніту, через кілька діб від початку захворювання, як і при інших формах гострого апендициту, може з'явитися інфільтрат, в центрі якого зазвичай замурований відросток.
Бувають випадки, коли відросток оповитий сальником з усіх боків і цим ізольований від вільної черевної порожнини. Прободний отвір іноді може бути закритий каловим каменем і вміст відростка у вільну черевну порожнину не потрапляє. У ряді випадків прободний отвір зяє.
Навіть при прободних апендицитах ексудат у вільній черевній порожнині буває не завжди. В одних випадках є велика кількість гною, що погано пахне; в інших випадках черевна порожнина майже суха. За нашими даними, при прободному апендициті ексудату в черевній порожнині не було 29,7% хворих; серозний ексудат відмічено у 5,6% випадків; серозно-гнійний — 26,1% і гнійний — 38,6%.
При прободении на вигляд червоподібний відросток майже відрізняється від флегмонозного чи гангренозного, крім наявності у ньому прободного отвори. Розмір прободного отвору різна: від ледь видимого оком до значного, майже рівного діаметру відростка. Прободний отвір, як правило, розташовується на стороні, протилежній брижечку, і може знаходитися в будь-якій ділянці відростка - від верхівки до основи. Виникнення прободного отвору на боці, протилежній брижечку, пояснюється найгіршими умовами кровообігу в цих ділянках. За нашими даними, у половині всіх випадків перфоративного апендициту прободний отвір знаходився у верхівки, друге місце за частотою займають прободіння у підстави відростка; рідше зустрічаються прорив центру відростка.
Прилеглі до відростка кишкові петлі, сальник, брижа, жирові заважки зазвичай маютьознаки гострого запалення, виражені у тому чи іншою мірою.
Як правило, у просвіті відростка затримується гній і часто лежать калові камені. Слизова оболонка на якомусь протязі завжди некротизована; іноді вона настільки сильно розплавлена, що можна знайти тільки її уривки. Шари стінки відростка майже диференціюються.
При мікроскопічному дослідженні відростка, що має прободний отвір, жодних нових змін порівняно з описаною вище картиною гангренозного та флегмонозного апендициту встановити не вдається. При дослідженні бриже-счки встановлюються явища мезентеріїту, а в найважчих випадках ділянки некрозу з тромбозом судин. У сальник часто зустрічаються дифузна інфільтрація, різка гіперемія, набряк, відкладення на його поверхні фібрину і скупчення нейтрофільних лейкоцитів.
За даними Е. Д. Двужильної, парієтальна очеревина має явні ознаки запалення (різке повнокровність судин та запальну інфільтрацію тканин). У м'язах передньої черевної стінки також встановлюється запалення - набухання м'язових волокон, втрата поперечної і поздовжньої смугастість, розширення кровоносних судин і місцями запальна інфільтрація.
ОЦІНКА ГІСТОЛОГІЧНИХ ДАНИХ І СПОСТАВАННЯ ЇХ З КЛІНІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ
Одним із важливих і недостатньо вивчених питань у вченні про гострий апендицит є розбіжність між клінічною картиною гострого апендициту та морфологічними змінами в червоподібному відростку. Важко вказати з точністю відсоток таких розбіжностей, оскільки оцінка гістологічних даних у легенях гострого апендициту складна. У таких випадках звичайні методи гістологічного дослідження не завжди дають можливість впевнено поставити діагноз гострогоапендициту, незважаючи на те, що клінічна картина хвороби та відмінні результати оперативного лікування дозволяють думати саме про це захворювання. Сумніви найчастіше виникають при простому гострому апендициті, який не дає глибоких гістологічних змін у червоподібному відростку. При деструктивних формах гострого апендициту, навпаки, гістологічні зміни у відростку бувають настільки очевидними, що морфологічна діагностика захворювання є безперечною. Таким чином, при флегмонозному, гангренозному та перфоративному апендициті гістологічне дослідження препарату встановлює безперечні докази запального процесу, чого не можна сказати про випадки простого апендициту.
Давно доведено, що гістологічний метод дослідження відкриває найтонші зміни в тканинах і є найнадійнішим засобом перевірки клінічних діагнозів. Проте гістологічні дослідження, які проводяться порівняно з клінічними фактами, можуть іноді самі бути джерелом помилкових висновків.
Отже, не завжди можна впевнено відкидати клінічний діагноз гострого апендициту, якщо за звичайного гістологічного дослідження не виявляється явних запальних змін у червоподібному відростку. З викладеного не можна, однак, дійти невтішного висновку, кожен клінічний діагноз гострого апендициту справедливий і що гістологічний метод дослідження втрачає своє значення. Навпаки, йдеться про те, щоб не спрощувати складну справу клінічної діагностики та морфологічних висновків, а зіставляти та вивчати дані обох методів. Принаймні спостереження показують, що розбіжності між клінічним і морфологічним діагнозом при гострому апендициті залежить не тільки від діагностичних помилок клініцистів.
Справедливістьтакого твердження доводиться такими даними.
У факультетській хірургічній клініці І Ленінградського медичного інституту імені акад. І. П. Павлова було проведено звичайне гістологічне дослідження 301 червоподібного відростка, віддаленого у хворих на гострий апендицит. Зведені дані цих досліджень наведено у табл. 1.