Генітальний туберкульоз
Матеріал з Консультація гінеколога
Туберкульоз- інфекційне захворювання, що викликається мікобактерією.
Генітальний туберкульоз, як правило, розвивається вдруге в результаті занесення інфекції з первинного вогнища ураження (частіше з легень, рідше з кишечника). Незважаючи на прогрес медицини, захворюваність на туберкульоз у світі збільшується, особливо в країнах з низьким рівнем життя. Поразка сечостатевих органів стоїть першому місці серед позалегеневих форм туберкульозу. Ймовірно, ураження туберкульозом статевих органів відбувається значно частіше, ніж офіційно реєструється, оскільки прижиттєва діагностика вбирається у 6,5%.
Етіологія та патогенез. З первинного вогнища при зниженні імунної резистентності організму (хронічні інфекції, стреси, недостатнє харчування та ін.) мікобактерії потрапляють у статеві органи. Інфекція поширюється переважно гематогенним шляхом, частіше за первинної дисемінації у дитинстві чи періоді статевого дозрівання. При туберкульозному ураженні очеревини збудник потрапляє на маткові труби лімфогенно або контактним шляхом.Пряме зараження при статевих контактах з хворим на генітальний туберкульоз партнером можливе тільки теоретично, оскільки багатошаровий плоский епітелій вульви, піхви та піхвової порції шийки матки стійкий до мікобактерій.
У структурі генітального туберкульозу перше місце займає ураження маткових труб (90-100%), друге - ендометрій (25-30%). Рідше зустрічається туберкульоз яєчників (6-10%) і шийки матки (1-6%), дуже рідко - туберкульоз піхви та зовнішніх статевих органів.
У вогнищах ураження розвиваються типові для туберкульозу морфогістологічні зміни: ексудація та проліферація тканинних елементів, казеозні некрози. Туберкульозматкових труб часто закінчується їх облітерацією, ексудативно-проліферативні процеси можуть призвести до утворення піосальпінксу, а при залученні до специфічного проліферативного процесу м'язового шару маткових труб у ньому утворюються туберкули (горбки), що носить назву нодозного запалення. При туберкульозному ендометриті також переважають продуктивні зміни - туберкульозні горбки, казеозні некрози окремих ділянок. Туберкульоз придатків матки нерідко супроводжується залученням до процесу очеревини з асцитом, петель кишечника з утворенням спайок, а в деяких випадках і фістул. Генітальний туберкульоз часто поєднується із поразкою сечових шляхів.
Класифікація. Клініко-морфологічна класифікація розрізняє:
• хронічні форми з продуктивними змінами та нерізко вираженими клінічними симптомами;
• підгостру форму з ексудативно-проліферативними змінами та значними ураженнями;
• казеозну форму з важкими та гострими процесами;
• закінчений туберкульозний процес з інкапсулюванням звапнілих вогнищ.
Клінічна картина. Перші симптоми захворювання можуть з'явитися вже в періоді статевого дозрівання, але переважно на генітальний туберкульоз хворіють жінки 20—30 років. У поодиноких випадках захворювання зустрічається у старших пацієнток і навіть у жінок у постменопаузі.
Генітальний туберкульозмає в основному стерту клінічну картину з великою різноманітністю симптомів, що пояснюється варіабельністю патологоанатомічних змін. Зниження генеративної функції (безпліддя) є основним, інколи ж і єдиним симптомом захворювання. До причин безпліддя, частіше первинного, слід віднести ендокринні порушення, ураження маткових труб та ендометрію. Більш ніж уполовини пацієнток порушується менструальна функція: аменорея (первинна та вторинна), олігоменорея, нерегулярні менструації, альгоменорея, рідше мено- та метрорагії. Порушення менструальної функції пов'язані з ураженням паренхіми яєчника, ендометрію, а також туберкульозною інтоксикацією. Хронічне захворювання з переважанням ексудації обумовлює субфебрильну температуру і тягнучі, ниючі болі внизу живота через спайковий процес у матовому тазі, ураження нервових закінчень, склерозу судин та гіпоксії тканин внутрішніх статевих органів. До інших проявів хвороби належать ознаки туберкульозної інтоксикації (слабкість, періодична лихоманка, нічні поти, зниження апетиту, схуднення), пов'язані з розвитком ексудативних чи казеозних змін у внутрішніх геніталіях.
У молодих пацієнток генітальний туберкульоз може початися з ознак гострого живота, що нерідко призводить до оперативних втручань у зв'язку з підозрою на гострий апендицит, позаматкову вагітність, апоплексію яєчника.
Діагностика. Зважаючи на відсутність патогномонічних симптомів і стертість клінічної симптоматикидіагностика генітального туберкульозу утруднена. На думку про туберкульозну етіологію захворювання може навести правильно та ретельно зібраний анамнез із вказівками на контакт пацієнтки з туберкульозним хворим, перенесені у минулому пневмонії, плеврит, бронхоаденіт, спостереження у протитуберкульозному диспансері, екстрагенітальні осередки туберкульозу в організмі. Велику допомогу можуть надати дані анамнезу захворювання: виникнення запального процесу в придатках матки у молодих пацієнток, які не жили статевим життям, особливо у поєднанні з аменореєю та тривалим субфебрилітетом. При гінекологічному дослідженні іноді виявляють гостре, підгостре абохронічне запальне ураження придатків матки, найбільше виражене при переважанні проліферативних або казеозних процесів, ознаки спайкового процесу в малому тазі зі зміщенням матки. Однак дані гінекологічного дослідження зазвичай неспецифічні.
Для уточнення діагнозу використовують туберкулінові проби. Підшкірно вводять 20 або 50 ТЕ туберкуліну, після чого оцінюють загальну та осередкову реакції. Загальна реакція проявляється підвищенням температури тіла (більш ніж на 0,5 °С), у тому числі і в області шийки матки (цервікальна електротермометрія), почастішанням пульсу (більше 100 за хвилину), збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, моноцитів, зміною числа лімфоцитів, підвищенням ШОЕ. Для оцінки загальної реакції визначають рівні гаптоглобіну, малонового діальдегіду в крові, для виявлення функціонального стану нейтрофілів проводять НСТ-тест (з нітрасиним тетразолієм), що підвищує діагностичну цінність туберкулінової проби. Загальна реакція виникає незалежно від локалізації туберкульозного ураження, осередкова — у його зоні. Вогнищева реакція виражається появою або посиленням болю внизу живота, набряклості та болючості при пальпації придатків матки. Туберкулінові проби протипоказані при активному туберкульозному процесі, цукровому діабеті, виражених порушеннях функції печінки та нирок.
Найбільш точними методами діагностики генітального туберкульозузалишаються мікробіологічні методи, що дозволяють виявити мікобактерію у тканинах. Досліджують виділення зі статевих шляхів, менструальну кров, зіскрібки ендометрію або змив з порожнини матки, вміст запальних вогнищ і т.д. Посів матеріалу виробляють на спеціальні штучні живильні середовища не менше ніж 3 рази. Однак висівання мікобактерій невелика, що пояснюєтьсяособливостями туберкульозного процесу Високочутливим та специфічним методом виявлення збудника є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), що дозволяє визначити ділянки ДНК, властиві мікобактеріям туберкульозу. Однак матеріал для дослідження може містити інгібітори ПЛР, що призводить до помилковонегативних результатів.
Лапароскопія дозволяє виявити специфічні зміни органів малого тазу — спайковий процес, туберкульозні горбики на вісцеральній очеревині, що покриває матку та труби, казеозні осередки у поєднанні із запальними змінами придатків. Крім того, при лапароскопії можна взяти матеріал для бактеріологічного та гістологічного дослідження, а також за необхідності провести хірургічну корекцію: лізис спайок, відновлення прохідності маткових труб та ін.
Гістологічне дослідження тканин, отриманих при біопсії, роздільному діагностичному вишкрібанні (краще проводити за 2-3 дні до менструації), виявляє ознаки туберкульозного ураження - периваскулярні інфільтрати, туберкульозні горбки з ознаками фіброзу або казеозного розпаду. Застосовують також і цитологічний метод дослідження аспірату із порожнини матки, мазків із шийки матки, який виявляє специфічні для туберкульозу гігантські клітини Лангханса.
Діагностиці генітального туберкульозу допомагає гістеросальпінгографія. На рентгенограмах виявляються характерні для туберкульозного ураження статевих органів ознаки: зміщення тіла матки через спайковий процес, внутрішньоматкові синехії, облітерація порожнини матки, нерівність контурів труб із закритими фімбріальними відділами, розширення дистальних відділів труб у вигляді цибулини, чітко зміна труб дивертикули, ригідність труб (відсутність перистальтики),кальцинати. На оглядових рентгенограмах органів малого тазу виявляються патологічні тіні – кальцинати у трубах, яєчниках, лімфатичних вузлах, осередки казеозного розпаду. Щоб уникнути загострення туберкульозного процесу, гістеросальпінгографію проводять за відсутності ознак гострого та підгострого запалення (підвищення температури, болючість при пальпації придатків матки, III-IV ступінь чистоти мазків з піхви та цервікального каналу).
Діагностику доповнює ультразвукове сканування органів малого тазу. Однак інтерпретація отриманих даних дуже утруднена і доступна лише фахівцю в галузі генітального туберкульозу. Найменше значення мають інші методи діагностики – серологічні, імунологічні, метод флотації. Іноді діагноз туберкульозного ураження внутрішніх геніталій ставлять при чревосіченіі з приводу передбачуваних об'ємних утворень в області придатків матки.