Герміногенні пухлини
Зріла тератома відноситься до герміногенних пухлин. Залежно від диференціювання тканин тератоми ділять на зрілі (дермоїдна кіста) та незрілі (тератобластома).
Зріла тератома підрозділяється на солідну (без кіст) і кістозні (дермоїдна кіста). Виділяють і монодермальні тератоми - струму яєчника і карциноїд яєчника, їх будову ідентично звичайній тканині щитовидної залози та кишковим карциноїдам.
Зріла кістозна тератома є однією з найпоширеніших пухлин у дитячому та юнацькому віці, пухлина може зустрічатися навіть у новонароджених, що опосередковано свідчить про її тератогенне походження. Зріла тератома зустрічається у репродуктивному віці, у постменопаузальному періоді (як випадкова знахідка). Зріла тератома складається з добре диференційованих похідних всіх трьох зародкових листків з переважанням ектодермальних елементів. Цим визначається термін «дермоїдна кіста». Пухлина є однокамерною кістою (рідко спостерігається багатокамерна будова), завжди доброякісна і лише зрідка виявляє ознаки малігнізації. У структуру дермоїдних кіст включений так званий дермоїдний горбок.
Капсула дермоїдної кісти щільна, фіброзна, різної товщини, поверхня гладка, блискуча. Тератома на розрізі нагадує мішок, що містить густу масу, що складається з сала та волосся, а нерідко зустрічаються і добре сформовані зуби. Внутрішня поверхня стінки вистелена циліндричним або кубічним епітелієм. При мікроскопічному дослідженні визначаються тканини ектодермального походження – шкіра, елементи невральної тканини – глію, нейроцити, ганглії. Мезодермальні похідні представлені кістковою, хрящовою, гладком'язовою, фіброзною та жировою тканиною.Похідні ендодерми зустрічаються рідше і зазвичай включають бронхіальний та гастроінтестинальний епітелій, тканину щитовидної та слинної залоз. Об'єктом особливо ретельного гістологічного дослідження має бути дермоїдний горбок з метою виключення малігнізації.
Симптоматика дермоїдних кісток мало відрізняється від симптоматики доброякісних пухлин яєчників. Дермоїдна кіста не має гормональної активності, рідко зумовлює скарги. Больовий синдром відзначається у невеликій кількості спостережень. Загальний стан жінки, як правило, не страждає. Іноді з'являються дизуричні явища, почуття тяжкості внизу живота. У ряді випадків відбувається перекрут ніжки дермоїдної кісти, виникає симптоматика «гострого живота», що вимагає екстреного оперативного втручання.
Дермоїдна кіста нерідко поєднується з іншими пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників. Надзвичайно рідко при зрілій тератомі виникає злоякісний процес, переважно плоскоклітинний рак.
Діагноз встановлюють на підставі клінічного перебігу захворювання, дворучного гінекологічного дослідження, застосування УЗД із ЦДК, лапароскопії.
При гінекологічному дослідженні пухлина розташовується в основному від матки, округлої форми, з гладкою поверхнею, має довгу ніжку, рухлива, безболісна, щільної консистенції. Діаметр зрілої тератоми становить від 5 до 15 см.
Дермоїдна кіста із включенням кісткових тканин — єдина пухлина, яку можна визначити на оглядовому рентгенівському знімку черевної порожнини.
Ехографія сприяє уточненню діагнозу зрілих тератом (виражений акустичний поліморфізм).
Зрілі тератоми мають гіпоехогенну будову із солітарним ехогенним включенням, із чіткими контурами. Безпосередньо за ехогеннимвключенням розташовується акустична тінь. Зрілі тератоми можуть мати нетипову внутрішню будову. Усередині пухлини візуалізуються множинні невеликі гіперехогенні включення. У ряді випадків за дрібноштриховими включеннями візуалізується слабкий ефект посилення - "хвіст комети". Можлива кістозно-солідна будова з щільним компонентом з високою ехогенністю, округлою або овальною формою, з рівними контурами. Поліморфізм внутрішньої будови пухлини нерідко створює складнощі у трактуванні ехографічних картин.
При ЦДК у зрілих тератомах практично завжди відсутня васкуляризація, кровотік може візуалізуватись у прилеглій до пухлини тканини яєчника, ІР знаходиться в межах звичайних значень – 0,4.
Як додатковий метод у діагностиці зрілих тератом після застосування УЗД можна використовувати РКТ.
При лапароскопії дермоїдна кіста має нерівномірний жовтувато-білуватий колір, при пальпації маніпулятором консистенція щільна. Певне диференціально-діагностичне значення має розташування кісти в передньому склепінні, на відміну від пухлин інших видів, які зазвичай розташовуються в матково-прямокишковому просторі. Ніжка дермоїдної кісти зазвичай довга, тонка, на капсулі можуть бути дрібні крововиливи. Лікування зрілих тератом хірургічне. Обсяг та доступ оперативного втручання залежать від величини об'ємної освіти, віку пацієнтки та супутньої генітальної патології. У молодих жінок і дівчаток слід по можливості обмежитися частковою резекцією яєчника в межах здорової тканини (кістектомія). Переважно використовувати лапароскопічний доступ із застосуванням мішечка, що евакуює. У пацієнток перименопаузального віку показана надвлагалища ампутація зрілої тератоми. Допустимо видаленняпридатків матки із ураженої сторони, якщо матка не змінена. Прогноз сприятливий.
Тератобластома (незріла тератома) відноситься до злоякісних новоутворень яєчника. Пухлина надзвичайно незріла, диференціювання низька. Незріла тератома зустрічається набагато рідше, ніж зріла. Пухлина має тенденцію до швидкого зростання і може досягати значних розмірів. При мікроскопічному дослідженні визначається поєднання похідних всіх трьох зародкових шарів. Поверхня розрізу зазвичай строката, від блідо-сірого до темно-бурого кольору. Під час огляду визначаються кістки, хрящі, волосся, пухлина містить жирові маси.
Пухлина зазвичай розташовується збоку від матки, одностороння, неправильної форми, нерівномірно м'якої, місцями щільної консистенції залежно від переважаючого типу тканин та некротичних змін, великих розмірів, з бугристою поверхнею, малорухлива, чутлива при пальпації. При проростанні капсули імплантується в очеревину, дає метастази в заочеревинні лімфатичні вузли, легені, печінку, головний мозок. Метастази незрілої тератоми, як і основна пухлина, складаються з різних тканинних елементів з найбільш незрілими структурами.
Хворі скаржаться на біль унизу живота, загальну слабкість, млявість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності. Менструальна функція найчастіше не порушена. В анамнезі крові спостерігаються зміни, властиві злоякісним пухлинам. При швидкому зростанні клінічна картина через інтоксикацію, розпад і метастазування пухлини схожа на загальносоматичне захворювання. Це часто призводить до неадекватного лікування. На момент розпізнавання пухлина вже буває занедбаною.
Застосування ехографії із ЦДК сприяє уточненню діагностики. Ехографічні картини відображають змішане, кістозно-солідна будова незрілої тератоми з нерівними нечіткими контурами. Подібно до всіх злоякісних варіантів пухлин незріла тератома має хаотичну внутрішню будову з вираженою неоваскуляризацією. При ЦДК візуалізується виражена мозаїчна картина з турбулентним кровотоком та переважно центрально розташованими артеріовенозними шунтами. Індекс периферичного опору знижений (ІР нижче 0,4).
Лікування хірургічне. Допустима надвохвилинна ампутація матки з придатками та видалення сальника. Незрілі тератоми малочутливі до променевої терапії, але іноді можуть реагувати на комбіновану хіміотерапію. Прогноз несприятливий.
За редакцією Г. М. Савельєвої, В. Г. Бреусенко