Гіперкальціємія – це метаболічний стан, при якому загальна концентрація кальцію у сироватці.
1. Що таке гіперкальціємія? Яким чином зв'язування білка впливає рівень кальцію?
2. Як часто спостерігаються гіперкальціємія та її основні супутні стани?
Гіперкальціємія вражає 0,5-1% загальної популяції. Частота випадків може збільшуватись до 3% серед жінок у клімактеричному періоді. Первинний гіперпара-тиреоз викликає до 70% "амбулаторної" та до 20% "стаціонарної" форми гіпер-кальціємії. Гіперкальціємія, пов'язана з раком, викликає до 50% "стаціонарної" гіперкальціємії, і у 10% хворих із злоякісним розвитком хвороби розвивається гіперкальціємія. Гіперпаратиреоз разом із раком викликає до 90% усіх форм гіперкальціємії. Приблизно у 5-10% хворих на гіперпаратиреоз розвивається нирковокам'яна хвороба. Для гіперпаратиреозу характерні кальцієво-фосфатні камені.
3. Як класифікуються легка, помірна та важка форми гіперкальціємії?
4. Які симптоми та ознаки гіперкальціємії?
При легкій формі гіперкальціємії (50 000 ОД/день) Іммобілізація
Підвищена кісткова резорбція:
кишкова пухлина, що секретуєвазоактивний поліпеп-тид, хвороба Аддісона, парентеральне харчування, теофілін.
11. Що мається на увазі під синдромами множинної ендокринної неоплазії (МЕН)?
До МЕН відносяться три сімейні синдроми, з яких при двох зустрічається гіперкальціємія, обумовлена гіперпаратиреозом. МЕН-1 або синдром Вермера включає три "Р" (в латинській транскрипції. - Прим. ред.) Пухлини гіпофіза (pituitary), околощитовидных залоз (parathyroid) і підшлункової залози (pancreas). Гіперкальціємія, пов'язана з гіперпаратиреоз, зазвичай є першим проявом синдрому. МЕН-2 ділиться на два варіанти, кожен з яких включає медулярний рак щитовидної залози (МРЩЗ) та феохромоцитому. Для пацієнтів з МЕН-2а (або синдром Сиппла) характерна наявність МРЩЗ, феохромацитоми та гіперпаратиреозу. У пацієнтів з МЕН-26 зустрічаються МРЩЗ, феохромоцитома, множинні нейроми слизових оболонок та марфаноїдний хабітус; зазвичай вони розвивається гиперпаратиреоз. Пухлини навколощитовидних залоз при МЕН-синдромах частіше бувають двосторонніми, гіперпластичні та злоякісними на відміну від спорадичного гіперпаратиреозу. Більше того, наркоз та оперативне втручання на навколощитовидних залозах можуть спричинити гіпертонічний криз через існування раніше не розпізнаної феохромоцитоми. Таким чином, пацієнти з підозрою на синдром МЕН-2 перед оперативним втручанням з приводу гіперпаратиреозу повинні бути обстежені на наявність феохромоцитоми. МРЩЗ може викликати інші ендокринні синдроми у зв'язку з надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ), антидіуретичного гормону (АДГ), вазоактивного інтестинального поліпептиду (ВІП), простагландинів, соматостатину, серотоніна та інших гормонів. Зазвичай при МЕН-26 не трапляється гіперкльціємія. Однак приФеохромоцитома зустрічається збільшення продукції ПТГрП (ПТГ - споріднений поліпептид), що може викликати гіперкальціємію. Таким чином, у поодиноких випадках при МЕН-26 може зустрічатися гіперкальціємія, викликаючи підозру на наявність гіперпаратиреозу. Визначення рівнів ПТГ та ПТГРП допомагає підтвердити або спростувати цю малоймовірну можливість.
12. Що таке сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія (СМГ)? Як вона діагностується?
СМГ, також звана доброякісною сімейною гіперкальціємією, виникає внаслідок аутосомно-домінантної генетичної мутації, що веде до дефекту рецепторів кальцію на паратиреоцитах та ниркових канальцевих клітинах. СГГ характеризується зниженням ниркового кліренсу кальцію, нормальним або підвищеним рівнем ПТГ, м'якою відносною гіпермагнезіємією, нормальним або зниженим сироватковим фосфором та фракційною екскрецією кальцію (ФЕС) 2%.
13. Який найбільш вірогідний діагноз у пацієнта з гіперкальціємією?
НВ = безперервне введення; ППТ = площа поверхні тіла; ГД = гемодіаліз; ПД = перитонеальний діаліз; НАВГД = безперервний артеріовенозний гемодіаліз; ЦВД = центральний венозний тиск; ДЗЛК = тиск заклинювання в легеневих капілярах; Ro гр. клітини = рентгенограма грудної клітки; РТ = протромбіновий час; РТТ = парціальний тромбопластиновий час; Сг = креатинін; в/в – внутрішньовенно; підшкірно - підшкірно
16. Підсумовуйте механізми дії препаратів для лікування гіперкальціємії.
Механізм дії препаратів для лікування гіперкальціємії
| ПРЕПАРАТ | МЕХАНІЗМ ДІЇ |
| Фізіологічний розчин | Розведення кальцію у сироватці шляхом збільшення об'єму. Збільшення виведення сечі |
| Фуросемід | Порушує реабсорбціюкальцію в петлі Генлі та стимулює виділення сечі |
| Калідітонін | Зв'язується з рецепторами на остеокластах, пригнічуючи активність остеокластичної. Основний ефект – зниження кісткової резорбції. Також знижує ниркову реабсорбцію |
| Глкжокортикоїди | Механізм не зовсім зрозумілий. Є підстави припускати антагонізм із вітаміном D, у зв'язку з чим знижують всмоктування та реабсорбцію. У разі пухлини можуть мати туморолітичну дію і знижувати продукцію ФАО* і вітаміну D |
| Бісфосфонати | Порушують диференціювання остеокластів, дозрівання, рухливість, прикріплення (до кісткової поверхні - Прим. ред.). Вбудовуються в кістковий матрикс, викликаючи резистентність матриксу до гідролізу. Підсумковим ефектом є зниження кісткової резорбції |
| Плікаміцин | Інгібує синтез РНК і є цитотоксичним по відношенню до остеокластів, тим самим знижуючи кісткову резорбцію. |
| Нітрат галію | Абсорбує та знижує розчинність кристалів гідроксіапатиту, знижуючи кісткову резорбцію. |
| Фосфор | Порушує остеокластичну кісткову резорбцію та нирковий синтез 1,25-D. Знижує всмоктування у кишечнику. Збільшує значення показника кальцій х фосфор і преципітує з кальцієм у кістки, кровоносні судини та м'які тканини. |
| ЕДТА | Утворює хелатні зв'язки з катіонами кальцію, що потім виділяються нирками. |
| Діаліз | Пряме виведення кальцію із крові |
ФАО=факторы, активирующие остеокласти Примечание: задля досягнення тривалого гипокальциемического ефекту, лікарська терапія має протидіяти однією з трьох основних причин гиперкальциемии: кісткової резорбції, ниркової реабсорбції, всмоктування кишечнику. Будь-якаГіперкальціємія є результатом однієї з цих трьох причин. Таким чином, при виборі препарату слід керуватись етіологією. Як було відмічено, більшість антигіперкальціємічних препаратів впливають на кісткову резорбцію.
17. Якими є механізм дії та відповідна доза при терапії бісфос-фонатами?
Бісфосфонати пов'язують кристали гідроксіапатиту, роблячи їх токсичними та менш доступними для остеокластів. Сучасні препарати бісфосфонатів – етидронат та памідронат – при лікуванні гіперкальціємії погано всмоктуються та ефективні лише при внутрішньовенному введенні. Памідронат є найефективнішим антирезорбтивним лікарським препаратом з тих, що є у розпорядженні. Звичайна внутрішньовенна доза памідронату - 30, 60 або 90 мг при легкій, помірній та тяжкій гіперкальціємії відповідно. Так Kafc бісфосфонати виводяться через нирки, то для хворих із значною нирковою недостатністю (СКФ 2+ , РО4, Mg 2+ , альбуміну. Поставте систему для центрального внутрішньовенного введення та визначення об'єму рідини (центрального венозного тиску або тиску в капілярах легеневого пулу)). фізіологічний розчин 500-1000 мл/год залежно від стану об'єму рідини Введіть кальцитонін лосося 1 ME внутрішньошкірно і огляньте місце введення через 15-20 хвилин Якщо немає пухира або значної еритеми, то введіть 8 МО/кг лосося кальцитоніну в/м ефективний протягом 2-4 годин) Повторюйте внутрішньом'язове введення кальцитоніну кожні б години Почніть введення 60 мг памідронату і продовжуйте протягом 24 годин (максимальна доза знижується при нирковій недостатності). мг фу-росеміду кожні 2-4 години, щоб підтримувати діурез на рівні 4-5 л на день.то введіть 200 мг фуросеміду внутрішньовенно протягом 30 хвилин і почніть безперервне вливання 40 мг/год. Заповніть діурез внутрішньовенним введенням нормального фізіологічного розчину або чергуйте з напівнормальним фізіологічним розчином, залежно від стану об'єму рідини та рівня електролітів. Кожні 6 годин необхідно отримувати дані SMA-11 (Na+, K+, С1-, СО-2, азот сечовини, Сг, глюкоза, Са 2+ , РО-4 Mg 2 +, альбумін) та один раз на день вибірковий зразок сечі для аналізу на Na+, K+, С1