Гіпобулія та інші симптоми депресії
Гіпобулія - гальмування у сфері діяльності та психомоторики. Типові аспонтанність депресивних пацієнтів, збіднення та ослаблення інтенсивності спонукань, загальне зниження активності. Аспонтанність може досягати ступеня депресивного ступору - психотичного, по суті стану. Рухи уповільнені, амплітуда їх обмежена. З'являються моторна незручність, неточність рухів, порушення ходи, через що пацієнти часто порівнюють свій стан із сп'янінням і тому соромляться бувати на людях. Порушується почерк, літери дрібнішають (мікрографія), втрачають упевнені контури. Страждає ініціатива. Інертність важко переживається і вартує пацієнтам великих зусиль, якщо вони намагаються її подолати. Продуктивність діяльності різко падає: «Раніше за годину робив стільки, що тепер і цілого дня не встигаю».
Типовими є депресивні зміни в експресивній сфері. Поза скорботна, вираз обличчя жалобний, погляд тьмяний, немиготливий, кути рота опущені. Руки безвольно звисають, рукостискання безсиле. Депресивні хворі залишають враження людей похилого віку і вбитих горем. Жестикуляція млява, переважають жести безнадійності та розпачу. Іноді можна помітити шкірну складку на верхньому столітті - "третя повіка", або симптом Верагута. При депресії спостерігається низка інших психопатологічних явищ: обмани сприйняття, маячні ідеї, сновидне затьмарення свідомості, кататонічні симптоми.
Зустрічаються також різноманітні соматовегетативні порушення: сухість слизових оболонок, сльозливість («слізлива депресія»), відсутність сліз («суха депресія», як правило, глибока), анорексія (хворі їдять «за обов'язком», «знають, що треба, а не тому , що хочеться»), запори, метеоризм, втрата ваги. Часті тахікардія, напади серцебиття, порушення серцевого ритму,явища диспное - відчуття нестачі повітря, почуття неповноти зітхання, нападу астми. Виникають невралгічні болі, цефалгії, біль у суглобах, мідріаз, ослаблення тургору шкіри.
Спостерігаються випадання волосся, швидке посивіння, субфебрилітет, втрата статевого потягу, порушення менструального циклу. Поєднання мідріазу, тахікардії та схильність до атонічних закрепів називають «тріадою Протопопова». В.П.Осиповим описаний депресивний «симптом сухої язика» — язик у пацієнтів сухий, покритий фулігінозним нальотом, з тріщинами, іноді виглядає опухлим.
Постійно буває важкий запах із рота. Описано також своєрідний феномен зіниці — зіниці розширені, пряма фотореакція зіниць збережена, але відсутня на акомодацію і конвергенцію — симптом Атанассіо. При симптомі Аргайла Робертсона, що виявляється при нейролюєсі, спостерігається, як відомо, зворотна картина: міоз, анізокорія, деформація зіниць, відсутність прямої фотореакції за збереження реакції зіниць на конвергенцію та акомодацію.
Динаміка вегетативних зрушень може бути важливим свідченням руху депресії, особливо важливо мати на увазі тому, що самозвіти депресивних пацієнтів про свій стан часто бувають неадекватні — наприклад, вони можуть вказувати на погіршення самопочуття, в той час як об'єктивно спостерігається поліпшення. Так, поява сліз, коливань настрою, болю, соматичних скарг у депресивного пацієнта, який раніше їх не пред'являв, зазвичай говорить про зниження глибини депресії.
Пацієнти часто думають про це інакше. Деякі хворі хіба що помічають і явного поліпшення свого стану, що особливо властиво депресії з явищами психічної анестезії. Вегетативні розлади можуть виникати у структурі гострих афективних, деперсоналізаційних та іпохондричнихкризів, що нагадують діенцефальні напади. Порушено сон. Утруднене засинання («сну немає, не йде сон.»), Сон поверховий, неспокійний, з кошмарами, раптовими нічними пробудженнями.
Характерні ранні ранкові пробудження, відсутність відчуття відпочинку після сну. Зникає денний сон. У хворих похилого віку в клінічній картині депресії зустрічаються порушення, структурно пов'язані з соматичною патологією і розцінюються як соматогенні, проте зникають після закінчення депресії. Можуть виникати також явища, що нагадують психоорганічний синдром, але безслідно проходять разом із депресією.
У хворих зафективними психозами, зокрема прициркулярної депресії, виявлено різноманітні нейроендокринні аномалії: добові коливання секреції мелатоніну (гормону гіпофіза), підвищення рівня пролактину, зміни активності щитовидної залози, кори надниркових залоз ін Деякі їх можуть бути використані в діагностиці депресії.
Широке поширення свого часу набув тест дексаметазонової супресії. Принцип його такий. У критичний період організації добового гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникового ритму (приблизно опівночі) перорально дається 2 мг дексаметазону, після чого реєструється рівень кортизолу у плазмі та сечі. У здорових суб'єктів спостерігається виражена супресія секреції кортизолу протягом принаймні 24 години після прийому дексаметазону.
У хворих на депресію виявлено аномалії дексаметазонової супресії, що виражаються у швидкому припиненні супресорної дії дексаметазону, причому зі збільшенням тяжкості депресії припинення супресорної дії дексаметазону відбувається раніше (de la Fuente, Rosenbaum, 1979; Greden et al., 1980). На жаль, тест не виправдав сподівань, що покладалися на нього, в плані.розмежування різних клінічних варіантів депресії, і навіть її розпізнавання. З об'єктивних методів діагностики депресії зберігає значення лише симптом укорочення РЕМ - фази сну, тобто найглибшого сну.
Передбачається, що нейроендокринні аномалії при афективних психозах пов'язані з порушенням вироблення в гіпоталамусі особливих пептидних субстанцій (рилізинг-факторів), що стимулюють або пригнічують секрецію тропних гормонів передньої частки гіпофіза. Отримано дані, що доводять, що вивільнення рилізинг-факторів контролюється біогенними амінами (медіаторами), порушення обміну яких також лежать в основі афективних порушень (Schildkraut, 1965).
Вирізняють різні клінічні варіанти депресивного синдрому залежно від цього, які порушення переважають у його структурі.
Клінічна картинатипової або меланхолійної депресії характеризується наявністю депресивної тріади ознак (гіпотімії, брадифренії, гіпобулії) та виражених соматовегетативних порушень з переважанням симпатоадреналових явищ. Циклотимическая депресія — помірковано виражена меланхолійна депресія, яка досягає психотичного ступеня. Важливо відзначити, що пацієнти з непсихотичною депресією зазвичай усвідомлюють відсутність достатніх зовнішніх причин або, принаймні, готові прийняти цей факт.
Психотічні хворі не вважають настрій пригніченим, стверджуючи, що він адекватний трагічним обставинам їхнього життя.Астенічна депресія включає поряд з пригніченим настроєм виражені астенічні порушення. Приадинамічної депресії першому плані виступають явища адинамії;
апатичної депресії - апатії;похмурої депресії (похмурої, сварливої, буркотливої) - дисфоричні явища;ниючою,слізливої депресії - астенічні та істеричні явища; уухильної (іронічної, екзистенційної) депресії — іронія, сарказм з приводу свого становища, що виражають не позбавлені іноді дотепності та «чорного гумору» глибоке розчарування та втрату основних життєвих цінностей;анестетичної депресії (депресії бідності участі) - явища психічної анестезії, хворобливого безпочуття;депресії з деперсоналізацією - деперсоналізація та дереалізація у вигляді почуття внутрішньої глибокої зміненості та переживання ілюзорності зовнішнього світу;
тривожної (метушливої, ажитованої) депресії - тривога, страхи, занепокоєння, рухове збудження з тривожною вербігерацією;психастенічної депресії - нав'язливості.Депресія з маренням самозвинувачення (депресія самонавчання) характеризується наявністю маячних ідей самозвинувачення, самозменшення;параноїдна депресія (депресія невпевненості) - маячних ідей винності, засудження, переслідування з боку оточуючих;іпохондричні депресія - іпохондричних розладів.Маячня депресія проявляється «великим», складним депресивним синдромом з маренням, що нерідко набуває фантастичного характеру (марення Котара).
Депресивно-параноїдний синдром включає виражений депресивний афект, маячні ідеї винності, засудження, переслідування та впливу, а також психічні автоматизми та маячні ідеї особливого значення, інсценування, хибні впізнавання; можливий розвиток онейроїдного потьмарення свідомості.Депресія з явищами дисморфофобії включає надцінні та маячні ідеї фізичної потворності. Депресія може поєднуватися з галюцинаціями, псевдогалюцинаціями в рамках синдрому Кандинського-Клерамбо, кататонічними порушеннями, онейроїдним.затьмаренням свідомості. Існує, на наш погляд, реальна можливість систематики численних видів депресивних станів, що ґрунтується на наведеній вище шкалі психічних розладів.
Всі види депресії відповідно до цієї шкали можуть бути розмежовані начотири групи, кожна з яких включає приблизно еквівалентні за тяжкістю клінічні варіанти депресивного синдрому.
Соматизовані або масковані депресії. Це депресія з сенестопатіями (сенестопатична депресія), астенічна, вегетативна депресія. Перелік депресивних станів цього рівня може зрости з допомогою депресії з порушеннями функції сну, і навіть депресії з порушеннями потягів (анорексія, булімія, сексуальні порушення). Виділення таких депресій, як «сльозлива» або «мокра», «суха депресія», не є доцільним, оскільки кількість депресій може стати нескінченно більшою, якщо їх розмежовувати за ознакою наявності чи відсутності якогось одного не дуже важливого симптому. У групі соматизованих, принаймні близьких до них, слід розглядати також адинамічний і апатичний варіанти депресії. Було б виправдано у практичному плані виділення також депресії, що імітує соматичну патологію (органічна ураження головного мозку, захворювання рухового апарату, внутрішніх органів).
Циклотимічна депресія. Залежно від переважаючого фону настрою вона чітко розпадається на меланхолійний (з тугою), тривожний (з тривогою), фобічний (зі страхами) та дисфоричний (з озлобленням) варіанти депресивного синдрому. Атипова депресія. Поєднується з порушеннями невротичного рівня і, отже, розпадається на відповідні синдроми цьогорівня клінічних варіантів. Це депресія з нав'язливостями, з явищами дисморфофобії, істерична, з деперсоналізацією та дереалізацією, анестетична, з явищами нервової анорексії, іпохондрична, екзистенційна (ноогенна, анемічна).
Психотична депресія. Поєднується з психотичними явищами. Це марення депресія: з маренням самозвинувачення, іпохондричною маренням, маренням фізичної нестачі; з галюцинаціями; параноїдна; парафренічна; зі ступором та ажитована; з онейроїдом.
Наведемо опис деяких спеціальних варіантів депресивного синдрому.