Гіпоглікемія у новонароджених

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ГІПОГЛІКЕМІЇ новонароджених

підготовлені медицини : українською асоціацією фахівців перина - Схвалені: Спілкою педіатрів України

Іванов Д.О. Шабалов Н.П. Петренко Ю.В.

Методичні рекомендації підготовлені за участю:

ФДБО «Федеральний медичний дослідницький центр імені В.О. Алмазова»

Союзу педіатрів Санкт-Петербурга

Актуальність. Історичні аспекти Питання етіопатогенезу

Частота Класифікація неонатальних гіпоглікемій Клініка

Діагноз Вплив гіпоглікемії на нервово-психічний розвиток

Глюкоза крові є одним з компонентів внутрішнього середовища організму і концентрація її в крові підтримується відносно відносно постійному рівні. З цього цілком ясно, що обговорювана проблема нерозривно пов'язана з суттю про сталість внутрішнього середовища організму.

Основоположником вчення про сталість внутрішнього середовища організму (гомеостазі) є Клод Бернар (1813-1878). Широковідоме його формулювання: «Стійність внутрішнього середовища – запорука вільного та незалежного життя», що є актуальною і в даний час. У найчіткішому і ясному вигляді становища свого вчення він сформулював 1871 року, незадовго до смерті. І ось уже понад 130 років різні наукові школи розробляють проблеми, вперше сформульовані ці великим фізіологом. Ось деякі з них:

1. Бернар К. вперше встановив походження крові глюкози. Він довів, що глюкоза крові походить із печінки. 2. Він встановив, що в печінці глюкоза накопичується і перетворюється на глікоген, а при недостатньому вмісті са - харавкровіглікогенпеченіс знову перетворюється на глюкозу. 3. Він уперше висловив думку про ферментативнехарактері розщеплення вуглеводів, про наявність ферменту, що швидко руйнує цукор крові в молочну кислоту, про те, що цей фермент зустрічається в м'язах, печінці, особливо жемного його в ембріональній тканині.

4.БернарК.впершеописаврозвитокгіперлікеміїхворого постгеморагічним шоком. [1,2] В даний час гіпоглікемія та/або гіперглікемія

розглядається як маркер гостро розвиненого критичного стану, що часто відображає його тяжкість та інсулінову резистентність. Чи не останню роль у її розвитку відіграють

контрінсулярні гормони, що забезпечують регуляцію гоме - залишу в нормі та в умовах критичного стану. Спочатку гіпоглікемія була описана у дітей, народжених від матерів з цукровим діабетом, тому пошкодження пов'язували не тільки - з порушеннями обміну глюкози, але й іншими патогенетичними ланками діабетичної фетопатії.

У 1959 році Корнблат М. [3] описав 8 дітей, народжених від матерів з гестозами, у яких клінічні ознаки (апное, ціаноз, кома, судоми) були пов'язані зі зменшенням концентрації глюкози і були куповані внутрішньовенною її інфузією. Крім того, згодом у двох дітей з цієї групи розвинулися важкі неврологічні порушення, а одна дитина загинула. Ці спостереження послужили поштовхом до численних досліджень, метою яких було виявлення критичного рівня глюкози і частоти гіпоглікемій у новонароджених.

У особливості плода приблизно обміну 50% глюкози всієї енергетичної у новонароджених потреби. ор - ганізму забезпечує глюкоза. Ще половину – амінокислоти та лактат. Глюкоза трансплацентарно потрапляє до плоду по гра- диенту концентрації, тому рівень глюкози в плазмі крові плода в нормі становить приблизно 60-80% від концентрації глюкози в плазмі матері (вагітноїжінки).

Споживання глюкози плодом досить високе і становить приблизно 7 грамів на 1 кілограм ваги на добу, або 5 мг/кг на хвилину. Зазначена величина приблизно дорівнює ендогенного утворення глюкози після народження. Встановлено, що ферментативні системи, що беруть участь у глюконі - огенезі та глікогенолізі, є в печінці плода, принаймні в 3 триместрі вагітності [4, 5], але залишаються в ембріональному періоді неактивними, якщо не надають дії додаткових факторів. Наприклад, голодування матері. Хоча печінка плоду містить у 3 рази більше глікогену, ніж печінку дорослої людини, при народженні печінковий глікоген становить приблизно всього 1% загальних запасів енергії. Таким чином, плід практично цілком залежить від турівня глюкозів крові матері, оскільки сам активно її утворювати не може.

Якщо ж потреби тканин плода не може бути забезпечені нині через гіпоглікемію матері або плацентарної недостатності, то плід може використовувати альтернативні джерела енергії, такі як кетонові тіла, отримані при окисленні жирних кислот.

При низькому надходженні глюкози, що тривало зберігається, тканини плода починають продукцію глюкози, спочатку шляхом глікогенолізу, а потім і глюконеогенезу. Крім того, відбуваються комплексні зміни в метаболізмі глюкози, що впливають на ріст і розвиток плода і мають непередбачувані

метаболічні зміни надалі [6,7].

Інсулін не проходить трансплацентарно, і тому його рівень у плода не залежить від рівня у матері. β-клітини піджелу - дачної залози плода тільки в останній триместр вагітності стають чутливими до концентрації глюкози. Саме в цей момент вони помітно зростають в обсязі.

Інша ситуація виникає при низькому надходженні глюко -підвищується чутливість тканин кінсуліну і посилене надходження глюкози всередину клітин.

Дефіцит глюкози, що продовжується, призводить до порушення функцій β-клітин підшлункової залози і зниження вироблення ними інсуліну. Крім того, на цьому фоні виникає блокування «проксимального» сигналу інсуліну в печінці, що призводить до підвищення активності фосфоенолпіруват карбоксинази (ферменту глюконеогенезу) і підвищення синтезу глюкози, а, відповідно, гіперглікемії [8, 9, 10]. При цьому необхідно враховувати, що тривала гіперглікемія, подібно до того як це відбувається при гестаційно-залежному цукровому діабеті у жінок, може викликати як зниження син - теза інсуліну, таке зниження чутливості тканин до нього [11]. і гі - перглікемії.

Баланс між глюконеогенезом і глікогенолізом підтримується за допомогою ферментів: глюкогенсинтетази і фосфорилази відповідно. Протеїнкінази, активуючи підвищення цАМФ у гепатоциті, стимулюють активність печінкової фосфорилази та інактивують глікогенсинтетазу. Таким чином, підвищення рівня АМФ в гепатоцитестимулює гліко - геноліз, а зниження – глюконеогенез.

Зміна рівнів АМФ в гепатоцитах залежить від гормонів, що регулюють метаболізм глюкози. Це інсулін і так називають -

контринсулярні (протирегулюючі) гормони (глюкагон,соматостатин,гормон,катехоламіни,кортизол).Ос - новними контрінсулярними гормонами є глюкагон і адреналін. Адреналін стимулює викид із клітин лактату та аланіну, стимулюючи периферичні β-рецептори. Інші гормони діють пермісивно, акортизолімеєточенькрат - тимчасовий ефект на рівень глюкози крові.

Вироблення інсуліну стимулює підвищенняглюкози кро-ві. Рівень цАМФ у гепатоциті знижується у присутності інсуліну, таким чином, стимулюючи синтез глікогену.

Доведено [15], що інфузія глюкози у дорослих пригнічує ендогенне утворення глюкози за рахунок збільшення синтезу інсуліну. Таке ж явище доведено у здорових новонароджених, а у хворих зазначений ефект менш виражений, особливо у глибоконедоношених дітей. Ці дослідження доводять