Гіпогонадизм первинний уроджений (анорхізм)
Що таке Гіпогонадизм первинний вроджений (анорхізм)
Вроджена відсутність яєчок (народжений анорхізм, анорхія, внутрішньоутробний анорхізм) у фено- та генотипічних хлопчиків - рідкісна патологія: 1 на 20 тис. дітей. Етіологія синдрому анорхізму не з'ясована. Найчастіше яєчко гине приблизно на 20-му тижні внутрішньоутробного розвитку, коли уретра вже сформована за чоловічим типом, проте через відсутність тестикулярних андрогенів залишаються недорозвиненими кавернозні тіла, головка статевого члена і мошонка аж до повної відсутності останньої ("гладка". Якщо яйце гине після 20 тижнів внутрішньоутробного розвитку, зовнішні статеві органи мають вигляд як при двосторонньому черевному крипторхізм.
Що провокує Гіпогонадизм первинний уроджений (анорхізм):
В етіології синдрому приділяється велика увага захворюванням вагітної жінки (токсикозам, травмам), можливій травмі яєчок при пологах у сідничному передлежанні. У зв'язку з виявленням у таких пацієнтів антитіл до тестикулярної тканини висловлювалося припущення щодо патогенетичної ролі аутоагресії.
Патогенез (що відбувається?) під час Гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму):
У патогенезі синдрому анорхізму головну роль відіграє відсутність або різке зниження секреції тестостерону яєчками та вторинне збільшення секреції гонадотропінів. Рівень тестостерону в крові як при вродженому анорхізмі, так і при первинній двосторонній вродженій гіпоплазії яєчок помітно знижений (у 2 - 5 разів) вже у дітей з 8 - 10 років.
У підлітків старше 14 років із синдромом анорхізму та первинною гіпоплазією обох яєчок немає різкого збільшення Т у крові, як це властиво здоровим дітям. Т залишається на низькому рівні, з віком ця різниця у показниках збільшується. Описанопоодинокі випадки первинного гіпергонадотропного гіпогонадизму з нормальним чи навіть підвищеним рівнем Т у підлітків. Це знаходить пояснення у можливій низькій чутливості органів-мішеней до тестостерону, а відсутність порушень статевої диференціювання – у неоднаковості андрогенних рецепторів на різних етапах онтогенезу. Так, дуже ймовірна висока чутливість тканин первинної гонади до Т в ембріональному та фетальному періодах, що веде до чоловічої диференціювання статевого тракту, а зниження чутливості в постнатальному періоді визначає клініку гіпогонадизму в подальшому розвитку.
Порушення чутливості тканин до Т включає і порушення чутливості яєчок, причому більшою мірою страждає гаметогенез, меншою - стероїдогенез. Порушення чутливості тканин-мішеней до Т веде до збільшення їх у циркуляції.
Синдром анорхізму супроводжується підвищенням рівнів ФСГ та ЛГ без суттєвого порушення їх динаміки до 13 років. Після 14 років співвідношення ФСГ/ЛГ на відміну здорових, які мають ЛГ в 1,5 - 2 разу вище ФСГ, змінюється на користь значного превалювання ФСГ. Залишаючись високим, рівень гіпофізарних гормонів все ж таки знижується з віком.
У патогенезі синдрому анорхізму певну роль грає порушення гіпоталамо-гіпофізарних відносин внаслідок можливої втрати чутливості гіпоталамуса до статевих гормонів. Це пояснює вікове зниження вмісту гіпофізарних гормонів при тривалій гіпоандрогенії, відсутність реакції гіпофіза (зниження гонадотропінів) на екзогенний тестостерон, відсутність підвищення рівня гонадотропінів на введення кломіфенцитрату.
У патогенезі обмінних порушень при синдромі анорхізму включаються функціональні зміни інших залоз внутрішньої секреції. Знижуєтьсячутливість тканин до тиреоїдину. Виявляються парадоксальні показники рівня соматотропного гормону: якщо у здорових підлітків рівень СТГ дещо знижується порівняно з допубертатним періодом, то при анорхізмі дещо знижений у допубертатному віці рівень СТГ стійко підвищується у пубертаті та тримається підвищеним і у дорослих. Встановлено порушення ліпідного обміну у таких хворих (підвищення тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів, зниження відношення бета-холестерину до альфа-холестерину). У зв'язку з гіпоандрогенією та зниженням анаболічних процесів у матриксі кістки у ряду хворих відзначається помірний остеопороз, слабкість зв'язкового апарату, гіпотонус м'язової системи.
Симптоми гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму):
Клінічні прояви вродженого анорхізму та вродженої гіпоплазії яєчок аналогічні. Вони характеризуються нерозвиненою (або відсутньою) мошонкою, яєчка не пальпуються. Різке недорозвинення їх при гіпоплазії (менше 0,5 см), змінена консистенція часто не дозволяють їх пальпувати. Нерідко пальпацією визначаються неясні утворення чи гіпоплазовані придатки.
Залежно від цього, коли внутрішньоутробно атрофувалося яєчко (близько 20 тижнів чи трохи пізніше), вигляд зовнішніх статевих органів при народженні різний. У першому випадку статевий член майже не розвинений, мошонка відсутня: дитині надається жіноча паспортна стать, виховання йде в жіночому напрямку. У другому випадку статевий член при народженні сформований відносно нормально, мошонка атрофована, порожня. Як правило, дитині присвоюється чоловіча стать, психосексуальна орієнтація чоловіча, з віком розвиваються євнухоїдні риси, у підлітків та дорослих простата не диференціюється. Необхідний диференціальний діагноз із двостороннім черевнимкрипторхізм. Ревізія пахових каналів або черевної порожнини, що проводиться при підозрі на двосторонній черевний крипторхізм, дозволяє майже завжди у разі анорхізму виявити елементи яєчок, що зближує патогенез та клініку цих станів.
До 13 - 14 років хлопчик з анорхізмом та вродженою гіпоплазією яєчок у своєму соматичному розвитку не відрізняється від здорових дітей, якщо не брати до уваги наявність недорозвинених геніталій. І в тих, і в інших розміри статевого члена при народженні до десятирічного віку істотно не відрізняються, і лише після 10 - 11 років при анорхізм повністю відсутня динаміка зростання статевого члена.
Після 14 років у хлопчиків із гіпоплазією яєчок починають формуватися євнухоїдні риси фенотипу. Продовжується зростання тіла у довжину, переважно за рахунок нижніх кінцівок, відношення довжини ніг до довжини тіла збільшується; надалі набуваються і гіноїдні риси (ширина таза переважає над шириною плечей), поступово в результаті жирового обміну посилюється відкладення жиру за жіночим типом.
Відсутність тестостерону гальмує своєчасне диференціювання та окостеніння скелета, перешкоджає розвитку вторинних та третинних статевих ознак (обличчя гладке, чисте, без вугрів, немає мутації голосу, не збільшується щитовидний хрящ). Шкіра суха, бліда, пастозна. Хворим властиві вегетосудинна дистонія (втомлюваність, підвищена пітливість, перепади АТ, головний біль, непритомність), гіпотонус м'язової системи, слабкість зв'язкового апарату.
У хворих немає або вкрай рідкісні ерекції, відсутні полюції, знижений інтерес до протилежної статі, для дорослих характерні статева слабкість, безплідність, відсутня або різко гіпоплазована простата. Розумовий розвиток без відхилень від норми, але у зв'язку зі стомлюваністю творча робота викликаєпевні проблеми. Нерідко спостерігається високий інтелект, може мати місце "відхід у роботу" як компенсація фізичної нестачі. Без психотерапевтичної підготовки нерідко у підлітка, та й у дорослого можуть відзначатися риси депресивного стану, замкнутості, внутрішнього страждання, відчуття своєї неповноцінності, неможливості щастя. Відхилень з боку внутрішніх органів відсутні.
Діагностика гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму):
Відсутність чи різка гіпоплазія яєчок, виявлені при народженні, орієнтують визначення генетичного статі. При синдромі анорхізму статевий хроматин негативний, каріотип 46XY, порушення статевого диференціювання немає. У допубертатному віці немає типової картини евнухоїдизму, диференціальна діагностика проводиться з черевним двостороннім крипторхізмом за результатами селективної тестикулярної венографії, пельвіографії, негативної проби на ХГЛ, даним гормональним дослідженням (високий рівень гонадотропінів).
На заключному етапі діагностики можлива ревізія пахового каналу та лапаротомія. У пубертатному та старшому віці основними діагностичними критеріями є характерний вигляд євнуха, відсутність простати та яєчок при нормальному каріотипі 46XY, низький рівень Т, високий – ЛГ, ФСГ, негативна хоріогонінова проба.
Лікування Гіпогонадизму первинного вродженого (анорхізму):
Тактика лікування при синдромі анорхізму залежить від вираженості клінічних проявів, чутливості тканин-мішеней до замісної андрогенотерапії, психосексуальної орієнтації. Підліток не повинен надто довго перебувати у незнанні щодо свого дефекту. При ранньому (до 2 років) його виявленні, особливо при наявності гладкої промежини та несформованих кавернозних тілахнерозвиненого статевого члена, доцільно виховання у напрямі жіночої статі з відповідною корекцією геніталій та замісною терапією естрогенами.
За наявності досить сформованого статевого члена дитині зазвичай надають чоловічу стать, в якій і виховують, а лікувальна тактика при своєчасному діагнозі спрямована на корекцію порушень пубертатного розвитку. Лікар спільно з батьками та педагогами повинен своєчасно провести психопрофілактику депресивного стану, який може виникнути в результаті раптового відкриття фізичного недоліку, коли він сам або однолітки почнуть звертати увагу на його незвичайний образ.
Спрямованість лікування суттєво залежить від чутливості до андрогепів. При чоловічій психосексуальній орієнтації, щодо розвиненого статевого члена та позитивної реакції на андрогени доцільно зберігати чоловічу стать, проводити замісну терапію андрогенами.