Операції з приводу сечопузирних нориць
Підготовка до операції з ліквідації сечопузирних нориць включає, окрім загальних заходів, лікування запальних процесів у сечових шляхах, вплив на мацеровану шкіру навколо свищевих отворів (ванни, змазування пастою Лассара), а при міхурово-кишкових свищах - призначення за 3 - щадної дієти, ентеросептолу за схемою та щоденних сифонних клізм.
Знеболення: наркоз або перидуральна анестезія, за винятком невеликих надлобкових нориць після епіцистостомії, де може бути використана місцева інфільтраційна анестезія.
Техніка операцій. При пупкових сечових норицях внаслідок незарощення урахуса виконують нижню серединну лапаротомію з повним висіченням сечової протоки разом з прилеглою очеревиною від верхівки сечового міхура до пупка. Надійне ушивання свищевого отвору в сечовому міхурі можна отримати лише за умови достатньої мобілізації та повного роз'єднання стінки міхура в районі нориці з навколишніми тканинами та сусідніми органами. Другою обов'язковою умовою, що забезпечує успішний результат операції з ліквідації сечопузирного нориці, є хороше дренування та усунення перешкод до відтоку сечі по уретрі. Довго не гояться надлобкові сечопузирные свищі січуть двома напівовальними розрізами конусоподібно від шкіри аж до слизової оболонки сечового міхура. Передню стінку міхура мобілізують на достатньому протязі, відокремлюючи від прямих м'язів, лобкових кісток і відшаровуючи догори перехідну складку очеревини. Рану сечового міхура, що утворилася, ушивають наглухо мінімум у два поверхи вузловими кетгутовими швами, намагаючись завантажити слизову оболонку міхура всередину його порожнини. Найменші сумніви у надійності ушивання нориці вимагають прикрити шви міхура перехідною складкою очеревини. Передню черевну стінку зашиваютьпошарово з залишенням на 1-2 дні гумового випускника між краями рани. У сечовий міхур уретрою вводять постійний катетер, який промивають щодня і видаляють на 10-12-й день.
При великих дефектах стінки сечового міхура після великих поранень А. П. Фрумкін запропонував прикривати зашиту рану сечового міхура після висічення свища м'язовим клаптем, який викроюють або з прямого м'яза живота, або використовують для цих цілей тонкий м'яз стегна. Спочатку двома паралельними розрізами на стегні утворюють шкірний філатівський клапоть з поміщеним у нього тонким м'язом. Через 3 - 4 тижні нижній кінець клаптя перетинають, розгортають догори, звільняють частково м'яз і пришивають її до стінки сечового міхура поверх посіченого і вшитого свища. Рану на стегні на місці відсіченої ніжки стебла зашивають наглухо. Шкірною частиною клаптя відшкодовують дефект передньої черевної стінки. У верхній частині сечового міхура через додатковий розріз встановлюють на 7-10 днів дренажну трубку для відведення сечі. Через 3 - 4 тижні перетинають ніжку філатівського стебла, шкірні рани зашивають.
Для зашивання сечопузирних нориць, розташованих на задній стінці сечового міхура і в ділянці сечопузирного трикутника, можуть бути використані доступи: 1) надлобковий позачеревний; 2) трансцеритонеальний; 3) трансвагінальний (у жінок); 4) промежинний (у чоловіків) та 5) комбінований, коли застосовуються різні поєднання розрізів. Після мобілізації стінки сечового міхура та висічення країв свищевого отвору шви можна накладати або із зовнішньої поверхні органу, або з боку слизової оболонки. Останнє вигідніше, якщо свищ розташований близько до усть сечоводів і є небезпека їх пошкодження при накладенні швів. Корисно заздалегідь ввести в сечоводи катетери.
Сечопухирні нориці,Утворені після вогнепальних поранень сечового міхура і локалізуються на сідницях, стегнах, промежини, оперують за наступною схемою. Спочатку оголюють сечовий міхур у надлобковій ділянці нижньосерединним або поперечним розрізом, розкривають його порожнину і знаходять свищевий отвір. Подальші маніпуляції мають бути спрямовані на роз'єднання свищевого отвору в стінці сечового міхура та свищевого ходу. Після висічення країв нориці дефект у стінці міхура зашивають у два ряди кетгутом, нориці обробляють гострою ложечкою і дренують поліхлорвініловими трубками, фіксуючи їх до шкіри біля зовнішнього отвору нориці. Доцільно шви на сечовому міхурі прикрити клаптем прилеглого м'яза на ніжці, тим самим забезпечивши ще більшу їх герметичність. Для успішного результату операції абсолютно необхідно забезпечити бездоганний відтік сечі, що досягається правильно накладеною цистостомою з подальшою активною аспірацією сечі та періодичними промиваннями сечового міхура. Ліквідація сечопузирного нориці, розташованого в зоні сечоміхурового трикутника, іноді змушує зробити уретероцистоанастомоз.
Основним завданням хірургічного лікування міхурово-піхвових та міхурово-кишкових свищів є також досить радикальне роз'єднання відповідних органів та зашивання свищевих отворів у них після освіження країв. Для зашивання дефектів піхви та кишки можна користуватися шовком, лавсаном та іншими шовними матеріалами, тоді як сечовий міхур зашивають лише кетгутом. Накладаючи шви, бажано зміщувати свищеві отвори щодо один одного, а також здійснювати інтерпозицію між органами прилеглого м'яза або великого сальника на ніжці. Запропоновано багато оригінальних способів закриття великих дефектів стінки сечового міхура після висічення нориці.
Показаннями для трансвагінального доступу з метою ушивання свища є свищі, розташовані далеко від усть сечоводів, і великі фістули, коли гирла сечоводів добре помітні з боку піхви і можлива їх катетеризація [Кан Д. В., 1978]. Після висічення нориці в межах здорових тканин рану вшивають. При цьому стінку сечового міхура вшивають у поздовжньому напрямку, а стінку піхви - у поперечному для запобігання рецидивам.
Деякі з сечопузирно-кишкових нориці вимагають для забезпечення радикальності операції накладання тимчасової колостоми, а в ряді випадків - резекції сегмента кишки. І, нарешті, клінічна ситуація іноді змушує вдатися до відведення сечі в кишечник або створення ізольованого сегмента кишки нового резервуара для сечі.
"Оперативна урологія" - за редакцією академіка АМН СРСР М. А. ЛОПАТКІНА та професора І. П. ШЕВЦОВА