Гостра і хронічна ниркова недостатність
Під нирковою недостатністю слід розуміти більш менш виражене порушення всіх функцій нирки.
При характеристиці діяльності нирок необхідно розмежувати два поняття – функції нирок та процеси, якими ці функції забезпечуються. Функції нирок: 1) підтримка сталості об'єму рідин тіла, їх осмотичної концентрації та іонного складу; 2) регуляція кислотно-основної рівноваги; 3) екскреція продуктів азотистого обміну та чужорідних речовин; 4) економія або екскреція різних органічних речовин (глюкоза, амінокислоти та ін) залежно від складу внутрішнього середовища організму; 5) метаболізм вуглеводів та білків; 6) секреція біологічно активних речовин – продукція еритропоетину та реніну (інкреторна функція нирок).
Це різноманіття функцій нирок забезпечується цілою низкою процесів, які у їх паренхімі: ультрафільтрацією в клубочках, реабсорбцією і секрецією в канальцях, синтезом нових сполук, зокрема і біологічно активних речовин, у спеціальних структурах ниркової паренхіми та інших.
Розвиток морфологічних змін у нирці під впливом різних чинників агресії викликає пригнічення чи припинення процесів, які забезпечують функції нирок, як і проявляється клінічно як ниркова недостатність.
Розрізняють гостру ниркову недостатність (ГНН) та хронічну ниркову недостатність (ХНН). Різний патогенез цих патологічних станів та різні морфологічні зміни ниркових структур при ГНН та ХНН лежать в основі їх відмінностей у клінічній картині, лікуванні та прогнозі.
Особливості та різноманіття функції нирок, складність біохімічних та фізіологічних процесів, якими ці функції забезпечуються, відбиваються на специфіці методів лікування ГНН та ХНН. Йдеться, зокрема, проекстракорпоральні методи лікування, які дозволяють в даний час рятувати життя більшості хворих з ГНН та на довгі роки продовжувати життя хворим з ХНН.
ОПН - це раптово виникло, як правило, оборотне, порушення всіх функцій обох нирок або єдиної нирки, що виявляється значним зменшенням або відсутністю виділення сечі, затримкою в організмі азотистих шлаків і продуктів обміну, порушенням кислотно-основного та водно- електролітного балансу.
Виділяються три основні групи причин розвитку ГНН: преренальні, ренальні та постренальні.
Преренальніфактори розвитку ГНН. Основними причинами гострої ниркової недостатності є ішемія нирки, викликана зниженням серцевого викиду (кардіогенний шок), зниженням ОЦК (опіки, неприборкане блювання, кровотеча), великі хірургічні втручання (кровотеча, сепсис, шок). При недостатності кровообігу в нирці (падіння артеріального тиску нижче 70-60 мм рт.ст.) відбувається шунтування крові через судини навколомозкового шару в обхід коркового. Це призводить до того, що клітини епітелію канальців нефронів в умовах ішемії некротизуються і злущуються в просвіт канальців, викликаючи обструкцію їхнього просвіту та розрив базальної мембрани канальців. Це призводить до припинення клубочкової фільтрації. У такій ситуації розвивається набряк паренхіми нирки та повна втрата її функції.
Доренальнихфакторів, що викликають розвиток гострої ниркової недостатності, відносяться токсичні впливи на структури нефронів (отруєння солями важких металів, кислотами, отруйними грибами, нефротоксичними медикаментами, сурогатами алкоголю) та імуноалергічні ураження нирок (гломерулонефрити, колагенози). Одні з наведених агресивних факторів викликають ураження епітелію канальців нефронів, інші клубочків.
Допостренальнихфакторіввідносяться оклюзія верхніх сечовивідних шляхів конкрементами, здавлення сечоводів пухлинами, ятрогенні обструкції сечоводів. Іншими словами, в основі розвитку постренальної гострої ниркової недостатності лежить припинення відтоку сечі з нирок, викликане будь-якими механічними причинами.
Необхідно знати, що при гострій нирковій недостатності у хворого розвиваються: 1) гіпергідратація, викликана затримкою води в організмі; 2) гіперазотемія, спричинена накопиченням в організмі азотистих шлаків; 3) дизелектролітемія у вигляді гіперкаліємії, гіпонатріємії; 4) метаболічний ацидоз через зниження вмісту крові бікарбонатів; 5) ендотоксемія через накопичення в крові «середніх молекул» (середньомолекулярні пептиди з масою від 500 до 5000 дальтон).
Неадекватне лікування або відсутність лікування гострої ниркової недостатності швидко призводить до порушень гомеостазу, несумісних з життям.
Клінічна картина ГНН. Провідним симптомом ГНН є оліго-або анурія з подальшим розвитком порушення всіх ланок гомеостазу.
Протягом гострої ниркової недостатності ренального і преренального генезу різниться 4 стадії: I – початкова, за тривалістю збігається з тривалістю впливу чинників агресії (шок, отруєння) і клінічна картина повністю зумовлена цими чинниками, II стадія – олигоанурическая; ІІІ стадія – відновлення діурезу (діуретична); IV стадія – відновлення функції нирок (видужання). Тривалість усіх цих стадій залежить від рівня ураження нирок.
Діагностика ГНН. На підставі анамнезу, характерної клінічної картини та лабораторних даних розпізнати ГНН не складно. Після перенесеної травми або впливу на людину якого-небудь токсичного фактора (отруєння екзогенними отрутами, важкими металами та ін.) зниження діурезу, що виникло, поява гіпостенурії на тлі азотемії та загальноготяжкого стану пацієнта дозволяє обґрунтовано запідозрити розвиток ГНН.
У кожному випадку ГНН необхідно виключити обструкцію сечовивідних шляхів. Для цього хворому необхідно виконати УЗД нирок та сечового міхура. Розширення чашково-мисливських систем нирок у хворого з ознаками гострої ниркової недостатності говорить про постренальний генез ниркової недостатності. З метою підтвердження або виключення постренального генезу ГНН іноді виконуються цистоскопія та катетеризація сечоводів, що дає інформацію про прохідність сечоводів.
Основну роль діагностиці ГНН грають біохімічні дослідження крові. Зазначається підвищення вмісту сечовини та креатиніну, гіперкаліємія; метаболічний ацидоз; підвищення вмісту "середніх молекул". В аналізі сечі відзначається протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, з'являються клітини епітелію ниркових канальців.
Лікування ГНН
Лікування ГНН залежить від причин, що її викликали. Терапія починається з консервативних заходів, спрямованих на усунення основного захворювання, результатом якого стала гостра ниркова недостатність: при крововтраті – замісне переливання еритроцитарної маси, при отруєнні екзогенними отрутами – промивання шлунка та застосування антидотів, при оклюзії сечовивідних шляхів – негайно.
Хворим з пре- або ренальною гострою нирковою недостатністю вводяться осмотичні діуретики або лазикс, переливаються рідини в кількості, що дорівнює обсягу втраченої за добу рідини + 400 мл.
При оліго- або анурії, що триває, більше 3-4 днів необхідно проведення гемодіалізу на апараті «штучна нирка». Крім цього, гемодіаліз показаний у випадках прогресуючого погіршення стану пацієнта при азотемії понад 30 ммоль/л; гіпонатріємії (нижче 125 ммоль/л); гіперкаліємії (понад 6 ммоль/л); придекомпенсований метаболічний ацидоз (рН