Гостра респіраторна вірусна інфекція та бронхіт
Анамнез життя та захворювання пацієнта, скарги на час вступу. Оцінка ризику ускладнень. План обстеження пацієнта та обґрунтування діагнозу: основний – ГРВІ та супутній – бронхіт. Рекомендації батькам пацієнта після виписки із стаціонару.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru/
ТОВ СПО «Єлецький медичний коледж»
Сестринська історія хвороби
Виконала: студентка 3 курсу спеціальності
«Сестринська справа» групи С-31
Дата та час надходження – 30 травня 2012р. о 22:15
1. Прізвище ім'я по-батькові - ХХХ
2. Стать - жіноча, вік - 4,5 роки
3. Постійне місце проживання – ХХХ
4. Направлена до стаціонару лікарем швидкої допомоги
5. Відвідує дитячий садок
6. Місце роботи, професія чи посада батьків – ХХХ
7. Інвалідності немає
8. Направлена до стаціонару за екстреними показаннями: так, госпіталізована: у плановому порядку.
9. Діагноз установи, що направила - ГРВІ, гострий бронхіт
10. Діагноз клінічний – ГРВІ, встановлений 04.06.12.
11. Діагноз завершальний клінічний:
Основний – ГРВІ; Супутній – бронхіт.
респіраторна вірусна інфекція бронхіт
Скарги - на нежить, почуття закладеності носа, кашель, підвищення температури тіла до 38,9 ° С, загальне нездужання, зниження апетиту, біль у горлі, поганий сон.
Народилася від 1-ї вагітності. Вагітність протікала з раннім токсикозом та гестозом (набрякова форма). Пологи протікали без ускладнень, дитина закричала відразу, оцінка по Апгар -6-7 балів. Зростання при народженні – 3300 см, маса тіла – 56 см. Фізіологічна жовтяниця після народження – нетривала. У період новонародженості не хворіла. Надалі розвивалася відповідно до віку. Зуби почали прорізуватись у 3 місяці. Тримати голівку стала в 2 місяці, сидіти – у 5 місяців, стояти – у 8-9 місяців, ходити – в 11-12 місяців, говорити – з 1 року. На природному вигодовуванні – до 1 року. Після 1 року харчування повноцінне, режим дотримується. Апетит до захворювання був добрий. З 3 років 3 місяців відвідує дитячий садок. Профілактичні щеплення – вчасно, дитиною переносилися без ускладнень. Реакція Манту – негативна. Алергологічний анамнез: відзначається алергічна реакція (червоні, сверблячі висипання на шкірі) після прийому шоколаду. Родичі на алергічні захворювання не страждають. Непереносимості лікарських засобів немає. Перенесені захворювання: ГРВІ, грип. Переливань крові, плазми, введення імуноглобуліну не було.
Склад сім'ї: 5 осіб – пацієнтка, її батьки, батьки матері. Батьки: мати – 25 років, непрацююча; батько – 39 років, дільничний міліціонер. Обидва батьки здорові. Дитину доглядають мама і бабуся. Житлово-побутові та санітарно-гігієнічні умови – задовільні. Наявність у роді туберкульозу, венеричних, психічних, ендокринних та явних спадкових захворювань заперечується. Викиднів, мертвонародженості, нежиттєздатності дітей, уроджених каліцтв не було. Група здоров'я – 2-а. Умовно здорова. Відзначається алергічна реакція (червоні, сверблячі висипання на шкірі) після прийому шоколаду. Регулярні (1-2 рази на рік) захворювання на ГРВІ, особливо в періоди епідемій.
Захворіла 28 травня 2012 року за 2 дні до вступу до лікарні. Першими ознаками захворювання були загальне нездужання, слабкість,втрата апетиту, підвищення температури до 38,2°С. Батьки дали дитині таблетку аспірину. Наступного дня до вищезгаданих симптомів додався кашель, температура підвищилася до 39°С. У ніч із 30 на 31 травня стан погіршився, дитина не спала, температура тіла - 39,6°С. Було викликано швидку допомогу, поставлено попередній діагноз: гостра респіраторна вірусна інфекція.
Стан середньої тяжкості, свідомість ясна, поведінка адекватна, пацієнтка орієнтується у навколишній обстановці та своїй особистості. Шкірні покриви чисті, звичайного забарвлення, підшкірно-жировий шар розвинений задовільно, тургор тканин нормальний, пастозність відсутня, набряклість відсутня, лімфовузли поодинокі, температури тіла 38,9°С. Деформації скелета та суглобів немає. Гіперемія зіва, язик чистий, вологий. Дихання через ніс утруднене, що відокремлюється з носа слизове, нерясна, задишка не виражена, кашель малопродуктивний. Перкуторно-легеневий звук нормальний, дихання жорстке, хрипи відсутні. ЧСС до 120 удв', ЧСС 26.
Печінка пальпується біля краю реберної дуги, болючість при пальпації відсутня. Живіт звичайної форми не збільшений, при пальпації болючості немає; сечовипускання в нормі, випорожнення 2 рази на добу, нормальний. Сечостатева система розвинена за жіночим типом. Апетит знижений. Сон порушено.