Гострі кишкові інфекції Сучасні підходи до лікування
А.А. Новокшонов, д-р мед. наук, проф. РДМУ, м. Москва
Кишкові інфекції досі займають одне з провідних місць в інфекційній патології, особливо в дитячому віці, поступаючись захворюваністю лише на грип та гострі респіраторні інфекції (ГРЗ). За даними 803, щорічно у світі реєструється до 1-1,2 млрд. діарейних захворювань, близько 5 млн. дітей щорічно помирають від кишкових інфекцій та їх ускладнень. Про сучасні підходи до лікування гострих кишкових інфекцій розповів д-р мед. наук, проф. РГМУ ОЛЕКСІЙ AMOCOBІЧ НОВОКШОНІВ.
Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - це велика група інфекційних захворювань людини, що викликаються патогенними та умовно-патогенними бактеріями, вірусами та найпростішими. Збудники ГКИ локалізуються головним чином кишечнику.
Клінічно кишкові інфекції характеризуються симптомами інтоксикації (млявість, знижений апетит, лихоманка та ін.), Нерідким розвитком синдромів інфекційного токсикозу (гіпертермія, судоми, втрата свідомості, зневоднення організму та ін), що є однією з причин летальних наслідків. Практично у всіх випадках відзначаються порушення функції шлунково-кишкового тракту блювання, абдомінальні болі та діарея, тобто почастішання та збільшення обсягу випорожнень за рахунок рідини.
Незважаючи на значні досягнення у вивченні особливостей патогенезу та клінічних проявів, етіологія ГКІ (нині налічується близько 60 збудників) при використанні лише традиційних лабораторних досліджень у 50-80% випадків залишається нерозпізнаною. У початковому періоді захворювання для побудови терапії ГКІ вирішальне значення має не так встановлення збудника за допомогою лабораторних досліджень, скільки визначенняпускового механізму розвитку діареї та інфекційного процесу, які можуть бути однотипними для групи захворювань. Цим вимогам відповідає вдосконалена класифікація діарейних захворювань ВООЗ. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі типи діареї за єдиним пусковим механізмом розвитку:
За інвазивним типом діареї протікають ГКІ бактеріальної етіології, збудники яких здатні розмножуватися не тільки на поверхні епітелію кишечника, але і внутрішньоклітинно. Бактерії, що мають здатність до інвазії, проникають у клітини епітелію кишечника або кров і розмножуються в них: розвиваються бактеріємія та сепсис.
Основа пускового механізму інфекційного процесу при ОКИ інвазивного типу - це запальний процес у тонкому та (або) товстому відділі кишечника різного ступеня вираженості. Запальний процес у кишечнику обумовлює блювання, больовий синдром, прискорену перистальтику та швидку евакуацію кишкового вмісту, порушення всмоктування води з кишечника (діареї) та травної функції – нерідко з розвитком бродильної диспепсії (метеоризму). У випорожнення присутні домішки (слиз, зелень, кров). Великі втрати рідини та електролітів з частим рідким випорожненням і блюванням, особливо у дітей раннього віку, швидко призводять до зневоднення організму. Токсини бактерій, продукти запалення та інші токсичні сполуки всмоктуються з кишечника в кров і є основною причиною розвитку тяжких синдромів інфекційного токсикозу та інтоксикації (ендотоксикозу), які визначають тяжкість та результат захворювання.
Головні лікувальні заходи при кишкових інфекціях інвазивного типу мають бути спрямовані як на боротьбу з збудником, а й попередження розвитку важкого ендотоксикозу, тобто. сорбцію та елімінацію(видалення) з кишечника токсичних сполук та токсинів бактерій.
Призначення антибіотиків може посилити ендотоксикоз та тяжкість стану хворого за рахунок масивної загибелі мікробів та всмоктування їх токсинів у кров. Крім того, антибіотики сприяють прогресуванню дисбактеріозу кишечника і відповідно функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), а за рахунок імуносупресивної дії нерідко призводять до затяжного перебігу та формування тривалого бактеріоносійства (наприклад, при сальмонельозі).
За секреторним типом діареї протікають ГКІ бактеріальної етіології, збудники яких розмножуються на поверхні епітелію тонкого кишечника і виробляють ентеротоксин, що зумовлює рідку діарею.
Основа механізму розвитку ОКИ секреторного типу – гіперсекреція води та електролітів епітелієм (ентероцитами) у просвіт кишечника та порушення їх всмоктування. При цьому тип діареї в процес залучається тільки тонкий кишечник без розвитку запального процесу, а кишкова інфекція супроводжується рідким рясним водянистим стільцем без патологічних домішок. Як правило, захворювання починається з появи частого рідкого випорожнення без підвищення температури тіла (або в межах 37,2-37,8 ° С) і болю в животі, потім з'являється блювота і швидко настає зневоднення організму, яке визначає тяжкість і результат захворювання.
Пусковим механізмом ОКИ секреторного типу є екзотоксин збудників, а тяжкість та результат захворювання визначають ступінь дегідратації (зневоднення) організму.
Головні напрямки терапії - заходи, що сприяють нейтралізації екзотоксину в кишечнику (призначення всередину ентеросорбентів), відшкодуванню дефіциту води та компенсації патологічних втрат рідини та електролітів організмом.рясне питво (оральна регідратація) спеціально для цього розроблених ВООЗ глюкозо-сольових розчинів (Регідрон та ін).
Антибіотики не призначаються, тому що збудник не відіграє вирішальної ролі у розвитку інфекційного процесу. Для прискореної санації організму при помірній і вираженій діареї обґрунтованим є призначення антибактеріальних ЛЗ, які не всмоктуються або погано всмоктуються в кишечнику і мають широкий спектр дії. Ефективні засоби альтернативної етіотропної терапії – ентеросорбенти та пробіотики.
Етіологічним фактором ГКІ осмотичного типу найчастіше є віруси або криптоспори-дії. В основі пускового механізму діареї та інфекційного процесу лежить дисахаридазна (головним чином, лактазна) недостатність, що розвивається в результаті розмноження вірусів в епітеліальних клітинах тонкого кишечника з подальшою загибеллю. В результаті ферментопатії нерозщеплені вуглеводи (дисахариди) не всмоктуються, накопичуються у просвіті кишечника і, володіючи високою осмотичною активністю, перешкоджають всмоктуванню води з кишечника. За участю мікрофлори кишечника дисахариди зазнають бродіння з утворенням великої кількості газу (бродильної диспепсії – метеоризму). Підвищене газоутворення сприяє появі больового синдрому та прискореної перистальтики кишечника - водянистої діареї. Захворювання має виражений сезонний характер (осінньо-зимовий період), хворіють переважно діти раннього віку. Хвороба майже завжди починається гостро, з підвищення температури тіла (до 38-39,0 ° С) та повторного блювання. Одночасно або через кілька годин з'являється рідкий, рясний водянистий стілець жовтого або жовто-зеленого кольору, неперетравлений, нерідко пінистий або бризкаючий, до 10-15 і більше разів на добу. Переймоподібні болі вживоті пов'язані з підвищеним газоутворенням і з'являються вже першу добу від початку захворювання.
Тяжкість захворювання при осмотичному типі діареї визначає (як і при секреторному типі) ступінь виразності зневоднення організму. Основні напрямки терапії: зменшення надходження в кишечник лактози (дієта з обмеженням або повним винятком із харчування вуглеводистої їжі), замісна ферментотерапія, усунення явищ метеоризму та оральна регідратація.
Зі засобів етіотропної терапії високо ефективні імунні препарати, противірусні препарати, а також - ентеросорбенти та пробіотики. Призначення антибіотиків та хіміопрепаратів протипоказане.
Визначення типу діареї має вирішальне значення для ефективної та обґрунтованої тактики лікування.