Хронічний панкреатит дітей
Хронічний панкреатит (ХП) запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози, що триває більше 6 місяців і характеризується розвитком фіброзу паренхіми та функціональною недостатністю. У дітей хронічний панкреатит в основному вторинне захворювання і лише у 14% є первинним захворюванням (Рімарчук Г.В. та співавт., 2000).
ЕТИОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ Алкогольні та токсичні фактори, які найчастіше викликають гострі, а потім і хронічні ураження підшлункової залози у дорослих, у педіатричній практиці відступають на задній план. Водночас у контингентах підлітків із груп ризику – токсикомани, алкоголізовані суб'єкти не можна виключити зазначену етіологію ХП.
Нижче наводимо найбільш значущі фактори, які грають роль в етіології ХП. • Перенесений гострий панкреатит • Генетична схильність • Дія факторів, що механічно ушкоджують паренхіму - тупа травма живота • Муковісцидоз • Інфекції – епідемічний паротит, ієрсиніозна інфекція, вітряна віспа, вірусний гепатит Коксакі, Mycoplasma • Гельмінтози • Обструктивні порушення вивідних проток pancreas: аномалії залози, загальної жовчної протоки, патологія 12-палої кишки, біліарної системи, гельмінтози; • Токсична та медикаментозна дія - кортикостероїди, сульфаніламіди, фуросемід, 6-меркаптопурин, азатіоприн та ін. гіперкальціємія.
Досить часто виявляються випадки спадкового панкреатиту з аутосомно-домінантним типом спадкування. Передбачати наявність ХП необхідно у всіх випадках муковісцидозу, навіть при типовій легеневій формі цьогозахворювання.
Причини вторинного панкреатиту: • Дуоденальна патологія (виразкова хвороба, дуоденіт) • Захворювання жовчовивідних шляхів (холецистит, жовчнокам'яна хвороба) • Аномалії розвитку підшлункової залози • Метаболічні порушення – хвороби, хвороби гіперкальціємія
p align="justify"> Особливе місце серед причин ХП займають муковісцидоз, синдром Швахмана, ізольований дефіцит панкреатичних ферментів та інші спадкові хвороби, що протікають з панкреатичною недостатністю.
ОСНОВНІ ЛАНІ ПАТОГЕНЕЗУ ХП: • Обструкція шляхів виведення секрету підшлункової залози, підвищення внутрішньодуоденального тиску • Активація панкреатичних ферментів у протоках та паренхімі залози – набряк та секреторна недостатність • Порушення мікроциркуля внаслідок яких розвиваються ішемія, набряк, порушення проникності клітинних мембран, деструкція ацинарних клітин. У системний кровотік виходять панкреатичні ферменти та інші біологічно активні речовини, зокрема вазоактивні аміни, що веде до порушень мікроциркуляції поза підшлунковою залозою та спричиняє пошкодження інших органів та систем. • Накопичення в ацинарних клітинах продуктів перекисного окислення ліпідів, вільних радикалів, що викликають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази. • Дефект синтезу літостатину, що призводить до преципітації білка та кальцію та обструкції дрібних проток з подальшим перидуктальним запаленням та фіброзом.
Розрізняють три основні патогенетичні варіанти ХП
Обструктивний варіант. Підвищення тиску в протоці підшлункової залози призводить до виділення секрету за межі проток та пошкодження ацинарних клітин pancreas. Навколо проток розвивається фіброзна тканина, дрібні протокистенозуються та утворюються кісти та псевдокісти
Імунопатологічний варіант. Продукти деструкції тканин підшлункової залози провокують аутоімунні реакції, що призводить до імунопатологічної деструкції ацинарних структур. Клінічно це проявляється повільно прогресуючою зовнішньосекреторною та внутрішньосекреторною недостатністю (цукровим діабетом).
Дизметаболічний варіант. В результаті обмінних порушень накопичуються відкладення білкових мас у протоках підшлункової залози, які можуть закупорюватися білковими пробками з наступним фіброзом та стенозом проток та утворенням псевдокист (Є.А.Корнієнко, Н.П. Шабалов, 1999). КЛАСИФІКАЦІЯ
Робоча класифікація хронічного панкреатиту в дітей віком (Г. В. Римарчук). Відповідно до цієї класифікації хронічний панкреатит позначається такими параметрами:
1. Походження - первинний та вторинний;
2. Перебіг захворювання - рецидивуючий, монотонний;
3. Тяжкість захворювання - легка, середньоважка, важка;
4. Функціональний стан підшлункової залози: а) зовнішньосекреторна функція - гіпосекреторний, гіперсекреторний, обтураційний, нормальний тип панкреатичної секреції; б) внутрішньосекреторна функція – гіперфункція, гіпофункція інсулярного апарату; ускладнення - помилкова кіста, панкреолітіаз, цукровий діабет, плеврит тощо;
5. Супутні захворювання - виразкова хвороба, гастродуоденіт, холецистохолангіт, гепатит, ентерит, коліт, неспецифічний виразковий коліт та ін.
Клінічна картина хронічного панкреатиту При фізикальному дослідженні у дітей виявляються ознаки загальної інтоксикації та прояви полігіповітамінозу: блідість, ціаноз носогубного трикутника, «тіні» у очей. При значній екзокриннійНедостатність підшлункової залози виражені прояви хронічного розладу харчування.
Ознаки вегетативного дисбалансу з величезним переважанням парасимпатикотонії (М.Ю.Денисов, 2001). У хворих на ХП може відзначатися субфебрилітет, тахікардія, артеріальна гіпотензія. За високого ступеня активності процесу вдається вислухати хрипи у базальних відділах легень, іноді спостерігається лівобічний плевральний випіт.
Проте на передній план виступає гастроентерологічна симптоматика, яка досить різноманітна і часто подібна до такої при інших захворюваннях органів травлення, проте може бути згрупована в ряд синдромів, вираженість яких варіює.
Больовий синдром: Болі у верхній половині живота, які можуть бути нападоподібними або постійними ниючими. У третині випадків болі носять оперізуючий характер. Тривалість болю – від кількох годин до кількох днів. Болі посилюються в положенні на спині, дещо стихають при нахилі вперед або положенні на боці з підтисненими до живота ногами. Вони частіше не залежать від їжі, іноді з'являються після обіду і посилюються до вечора. Виникнення болю пов'язане з підвищенням тиску в панкреатичних протоках, розтягуванням капсули підшлункової залози та подразненням сонячного сплетення.
При пальпації живота характерна болючість у холедохопанкреатичній зоні (трикутник Шоффара), епігастральній ділянці, лівому підребер'ї. Часто позитивний симптом Кача (зона шкірної гіперестезії у лівому підребер'ї відповідно до іннервації VIII грудного сегмента зліва), симптом Мейо-Робсона (больова точка в лівому реберно-хребетному кутку). Локалізація панкреатичних точок представлена на рис.1 (наводиться за Ю.В.Білоусовим, 2000).
Нерідко відзначається симптом Грота(Зменшення товщини підшкірної жирової! Складки зліва в області проекції підшлункової залози). Часто виявляється симптом "повороту", який дозволяє диференціювати болі при захворюваннях підшлункової залози від болю, що походить від кишечника і шлунка.
У літературі описаний і ряд інших значно більш рідкісних симптомів ураження підшлункової залози, які частіше зустрічаються в терапевтичній, ніж педіатричній практиці: ознака Куллена: синя пляма в області пупка, викликана гемоперитонеумом ознака Тернера: синьо-червоно-фіолетова або зелено-коричневе фарбування бічних частин живота, спричинене розпадом гемоглобіну в тканинах.
Диспепсичні розлади: Порушення апетиту, відрижка, нудота, метеоризм, підвищене слиновиділення. Іноді при загостренні захворювання буває блювання. Характерними ознаками є схильність до запорів, чергування запорів із проносом, зниження маси тіла, а також виражені астеновегетативні прояви.
Оскільки, як зазначалося вище, клінічна симптоматика хронічного панкреатиту різноманітна і подібна до такої при інших захворюваннях органів травлення, вирішальне значення у постановці діагнозу мають результати комплексного функціонального та інструментального методів дослідження.
МЕТОДИ ПАРАКЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ
Біохімічний аналіз крові. Визначається активність ферментів, що виробляються підшлунковою залозою - амілази, ліпази, фосфоліпази А2, трипсину, еластази. Зазвичай визначається активність амілази, яка у здорових становить 2,2-7,0 мг/с л. При загостренніХронічний панкреатит активність збільшується в 1,5-3 рази. Однак, у частини хворих це збільшення буває короткочасним і тому не завжди визначається на момент дослідження. Норма вмісту амілази 14,6 -28,2 г/чхл, ліпаза 0,3 -1,9 ОД, трипсин 98,2 -229,6 нг/мл. (Звягін А.А. та співавт., 2002).
Підкреслимо, що амілаза не може розглядатися, як специфічний маркер ураження підшлункової залози, оскільки може підвищуватися при захворюваннях слинних залоз, легенів, печінки, геніталій, нирок. Гіперамілаземія зустрічається при хронічній нирковій недостатності, вірусному гепатиті, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, мезентеріальному тромбозі та інших захворюваннях. Через це визначення загальної активності амілази у сироватці крові має невелику діагностичну цінність, особливо у випадках, коли її рівень буває нормальним. При гострому ураженні підшлункової залози рівень амілази в сироватці крові досягає максимуму орієнтовно через 12 годин, а в сечі через добу після початку захворювання.
Провокаційні тести. У практиці застосовують різні стимулюючі підшлункову залозу засоби - гормональні інтестинальні стимулятори (секретин панкреозимін), парасимпатоміметичні засоби (прозерин простигмін), подвійне навантаження глюкозою
Тест із подвійним навантаженням глюкозою. Метод амілазних кривих у відповідь на подвійне навантаження глюкозою заснований на тому, що введення подразника (глюкози) викликає посилене виділення панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, при одночасному зниженні її рівня в крові. За кілька днів до дослідження з раціону виключають їжу, багату на жири. Вранці дитині дають випити 10% розчин глюкози з розрахунку 1 г/кг маси тіла, але не більше 50 г на прийом. Через 1 годину він отримує аналогічне навантаженняглюкозою. Активність амілази визначається натще і через кожні 30 хв після навантаження глюкозою протягом 2-3 год (М. Ю. Денисов, 2001).
Гіперамілаземія може з'являтися на перше навантаження глюкозою або на другу з подальшим зниженням активності ферменту до кінця дослідження. Обидва варіанти гіперамілаземії зустрічаються при запальних процесах у залозі Зниження активності амілази після обох навантажень глюкозою свідчить про виснаження функціональних можливостей підшлункової залози
Прозериновий тест – визначення вмісту амілази в крові після стимуляції прозерином. Метод спрямований на виявлення гіперамілазурії у дітей після провокації прозерином, який спричинює нервову стимуляцію ацинарних парних клітин підшлункової залози та підвищення рівня ферментів. Вранці натщесерце у хворого отримують першу порцію сечі в чисту скляну судину. Потім вводять підшкірно 0 05% розчин прозерину з розрахунку 0,1 мл 0,05% розчину на рік життя дитини, а після 10 років - 1 мл на введення. Сечу збирають кожні 30 хв окремі судини протягом 2 год. У порціях визначають активність амілази. У здорових людей активність амілази сечі після введення прозерину підвищується досягаючи максимуму через годину, потім знижується до початкового рівня до кінця 2-ї години. При цьому концентрація ферменту збільшується не більше ніж у 2 рази від вихідної величини.
Рентген-плівковий тест – орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі. При нормальній протеолітичній активності кал нанесений на рентгенівську плівку викликає на її поверхні появу плям - «просвітлень». Відсутність на поверхні плівки просвітлень у низьких розведеннях (1:20 і менше свідчить про панкреатичну недостатність)
Йод-липоловий тест. Принцип методу полягає в тому, що приПрийом всередину йодліпол складається з жирової речовини (ліполу) і йоду під дією панкреатичної ліпази перетворюється на вільний йод, що виділяється із сечею. За концентрацією йоду в сечі судять про активність панкреатичної ліпази. При недостатності панкреатичної ліпази йод у сечі не виявляється або реєструється лише у розведенні 1:2.
Зондування підшлункової залози. Найбільш інформативним методом вивчення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози є визначення показників панкреатичної секреції в базальних умовах і після введення різних подразників у дуоденальному вмісті, який отримують за допомогою двоканального зон. Стимуляторами панкреатичної секреції є 0,5% розчин соляної кислоти, олія, глюкоза, прозерин та інтестинальні гормони — секретин та панкреозимін.