Хвороба Шегрена
...одне з найпоширеніших системних захворювань, що вражають 2-3% дорослого населення.
Хвороба Шегрена ([БШ], або первинний синдром Шегрена) - це хронічне [системне] аутоімунне захворювання невідомої етіології, яке характеризується лімфоцитарною інфільтрацією екзокринних залоз, що призводить до розвитку ксеростомії та ксерофтальмії, сухості слизових. трахеї, бронхів, жіночих статевих органів (синонім БШ - «сухий синдром»), атрофічного гастриту та має різноманітні системні прояви. Якщо вказані вище симптоми захворювання розвиваються у пацієнта із системним захворюванням сполучної тканини (частіше – з ревматоїдним артритом), або з хронічними аутоімунними ураженнями печінки та щитовидної залози (хронічний активний гепатит, первинний біліарний цироз печінки, аутоімунний тирео, аутоімунних захворюваннях, тоді патологічний процес визначають як синдром Шегрена (СШ) або вторинний синдром Шегрена.
Етіологія захворювання не відома. До можливих етіологічних чинників відносять хронічну вірусну інфекцію. Обговорюється роль вірусу Епштейна-Барр, а також цитомегаловірусу, ретровірусів (HTLV-1). У розвитку аутоімунних процесів важлива роль відводиться порушенням механізмів генетичного контролю, пов'язаного з активністю генів специфічної імунної відповіді, дефектам імунологічного контролю, порушенню процесів регуляції апоптозу епітеліальних клітин слинних залоз, ендокринному дисбалансу зі зниженням активності гіпоталамо-гіпофізарно- андрогени/естрогени), явищу мікрохімеризму.
Клінічні прояви. У 1/2 хворих захворювання дебютує з одностороннього чи двосторонньогопаротиту з високою температурою, гематологічних порушень (збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія, лейкопенія та ін), значно рідше першими симптомами захворювання є пурпура та суглобовий синдром. Такий початок характерний для підгострого варіанта перебігу захворювання. В інших хворих визначити початок хвороби практично неможливо (хронічний варіант перебігу). Підгострий варіант перебігу частіше спостерігається у молодому віці, хронічний варіант перебігу зустрічається переважно у осіб після 50 років. Захворювання маніфестує поступовим розвитком сухості рота, прогресуючим пришийковим карієсом, поступовим збільшенням привушних слинних залоз, симптомами кон'юнктивіту або кератокон'юнктивіту. У цій групі хворих переважає симптоматика функціональної недостатності секретуючих епітеліальних залоз, причому системні прояви захворювання розвиваються рідко, гематологічні порушення виражені помірно. Однак при проведенні біопсії привушних слинних залоз у таких хворих нерідко виявляються екстранодальні лімфоми MALT-типу (що відбуваються з лімфоїдної тканини слизових оболонок).
Клінічні прояви БШ можна розділити на дві групи :
I - симптоми, пов'язані з ураженням секретуючих епітеліальних залоз: • сухий кон'юнктивіт або кератокон'юнктивіт, нитчастий кератит; • збільшення слізних залоз; • ксеростомія, рецидивуючий сіалоаденіт, субмаксилліт або паротит, збільшення піднижньощелепних або привушних залоз; • сухість слизових оболонок носа, глотки гортані, трахеї, бронхів, зовнішніх жіночих статевих органів та піхви; • сухість шкіри; • хронічний атрофієський гастрит, хронічний панкреатит, персистуючий гепатит, аутоімунний холангіт; • ураження канальцевого апарату нирок;
II -позазалізисті системні прояви: артралгії, рецидивуючий неерозивний артрит, міалгії або міозит; • клінічні прояви ураження судин: виразково-некротичний васкуліт, генералізований васкуліт, гіпергаммаглобулінемічна пурпура, кріоглобулінемічна пурпура, змішана пурпура, уртикарні висипання, тромбоцитопенічна пурпура; • синдром Рейно; • генералізована лімфоаденопатія, спленомегалія, лімфома; • ураження легень, випітний серозит; • ураження нирок: нирковий канальцевий ацидоз VII типу, тубулоінтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит або нефротичний синдром, гостра чи хронічна ниркова недостатність; • ураження периферичної чи центральної нервової системи (ізольоване чи поєднане); • аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз або тиреотоксикоз.
| Критерії діагнозу хвороби та синдрому Шегрена (Інститут ревматології РАМН) : |
I. Сухий кон'юнктивіт/кератокон'юнктивіт: 1) зниження сльозивиділення – стимульований тест Ширмера; 3) зниження часу розриву прекорнеальної слізної плівки Паренхіматозний сіаладеніт: 1) сіалометрія 1 мм при сіалографії; 3) осередково-дифузна лімфогістіоцитарна інфільтрація в біоптатах слинних залоз (2 фокусів в 4 мм2 в 4 оцінюваних залозках).
III. Лабораторні ознаки аутоімунного захворювання: 1) позитивний Україна (титр 1) або 2) позитивний АНФ (титр 1:160) або 3) виявлення Ro/La антиядерних антитіл.
Діагнозпевної БШ може бути поставлений за наявності перших двох критеріїв (I, II) і не менше однієї ознаки з III критерію, при виключенні ВКВ (системного червоного вовчака), ССД (системної склеродермії), РА (ревматоїдного артриту ) та аутоімунних гепатобіліарнихзахворювань. ЗОШ може бути поставлений за наявності чітко верифікованого захворювання (дифузні захворювання сполучної тканини [ДБСТ], РА, аутоімунні гепатобіліарні захворювання) та одного з перших двох критеріїв.
Діагнозймовірної БШ може бути поставлений за наявності III критерію та наступних ознак: 1) нерівномірність заповнення паренхіми у вигляді хмаринок та відсутність контрастування проток IV та V порядку; 2) зниження сльозовиділення при використанні стимульованого тесту Ширмера від 20-10 мм/5 хв; 3) фарбування епітелію кон'юнктиви/рогівки бенгальським рожевим або флюоресцеїном = 1+ та >; 4) незначне збільшення слинних залоз або рецидивний паротит; 5) виключення ДБСТ, РА та гепатобіліарних уражень печінки.
| Критерії діагнозу БШ за Американсько-Європейською угодою (2002) : |
I. Офтальмологічні ознаки є якщо є позитивна відповідь, принаймні, на одне з наступних питань: 1 - Чи маєте ви щоденне, стійке відчуття сухості очей протягом 3 місяців? 2 - Чи маєте ви рецидивне відчуття «піску» чи «соринки» в очах? 3 - Чи використовуєте ви замінники сліз більше ніж 3 рази на добу?
II. Стоматологічні ознаки присутні, якщо є позитивна відповідь, принаймні, на одне з таких питань: 1 - Чи маєте ви щоденне відчуття сухості рота протягом 3 місяців? 2 - Чи маєте ви рецидивну або постійну припухлість слинних залоз? 3 - Чи часто ви вживаєте рідину для змочування сухої їжі?
III. Об'єктивні ознаки офтальмологічного ураження визначаються як позитивні за наявності, як мінімум, одного з наступних тестів: 1 - Тест Ширмера, виконаний безанестезії (=5 мм за 5 хвилин); 2 - Бенгальська троянда або інші офтальмологічні забарвлення (4 згідно Bijsterveld's кількісної оцінки).
IV. Гістопатологія Вогнищний лімфоцитарний сіалоаденіт у малих слинних залозах, оцінений експертом гістопатологом з кількістю фокусів = або >1, що визначається як кількість лімфоїдних фокусів, що містять 50 лімфоцитів і > у 4 мм2 тканини залози.
V. Об'єктивні ознаки ураження слинних залоз визначаються як позитивний результат, принаймні, одним з наступних діагностичних тестів: 1 - Нестимульована загальна салівація (= або Наявність аутоантитіл до Ro/SS-A або La/SS-B антигенів, або обидва сироватці.
БШ діагностують у разі відсутності іншого (асоційованого) захворювання та за умови: 1) наявності будь-яких чотирьох із вищеперелічених шести пунктів БШ та обов'язково позитивному пункті IV (гістологія) або VI (серологія); 2) наявності будь-яких 3 із 4 об'єктивних критеріїв (пункти III, IV, V, VI).
СШ діагностують за наявності іншого захворювання (наприклад, що відноситься до захворювання сполучної тканини) у присутності пунктів I або II плюс будь-яких двох критеріїв з пунктів III, IV, V.
Критерії виключення: попередня променева терапія області голови та шиї, гепатит С, попередня лімфома, саркоїдоз, реакція «трансплантат проти господаря», застосування антихолінергічних лікарських препаратів (за період менший, ніж 4-кратний період напіввиведення препарату), СНІД.