ІНФЕКЦІЯ ТА ІМУНІТЕТ ПРИ ХРОНІЧНИХ ГАСТРИТАХ У ДІТЕЙ - Успіхи сучасного природознавства
Хронічний гастрит – одне із найпоширеніших захворювань органів травлення [4, 27]. Етіологія хронічних гастритів (ХГ) представлена багатьма чинниками. Згідно з новою міжнародною класифікацією [17], розрізняють три типи хронічного гастриту: неатрофічний, атрофічний, особливі форми. Неатрофічний гастрит асоційований із Helicobacter pylori (синонім гастрит В). Атрофічний гастрит поділяється на аутоімунний та мультифокальний. Аутоімунний супроводжується наявністю аутоантитіл до парієтальних клітин шлунка (синонім гастрит А). Мультифокальний – асоційований з Helicobacter pylori та дієтичними порушеннями (синонім гастрит АВ) проявляється множинними осередками атрофії. До особливих форм гастриту відносяться хімічний (синонім гастрит С), гранулематозні, еозинофільні, лімфоцитарні та радіаційні гастрити [19].
Helicobacter pylori (Hp) – інфекція привертає до хронічного запального процесу переважно в антральному відділі шлунка, який з віком призводить до виникнення мультифокального атрофічного гастриту [21], а згодом до раку шлунка. При цьому вважалося, що на розвиток таких змін витрачається близько 20 років [22]. У сучасній літературі зустрічаються дані про прогресування атрофічних змін у слизовій оболонці шлунка у більш ранні терміни. Так, у 6% пацієнтів вони виявляються вже через 2 роки, а через 10 років – у 43% пацієнтів [25].
Хронічний аутоімунний гастрит уперше у пацієнтів з перніціозною анемією, у яких виявлялися гістаміностійка ахлоргідрія, атрофія слизової оболонки шлунка та антитіла до внутрішнього фактора Кастла. Основу цього захворювання визначає запалення тіла та дна шлунка внаслідок ураження аутоантитілами до парієтальних клітин, що призводить до їхньої атрофії. Приаутоімунному гастриті спостерігаються гіперплазія G-клітин та підвищення вмісту гастрину в крові внаслідок прогресуючої атрофії та гіпохлоргідрії. Ця форма гастриту зустрічається, як правило, у осіб, які мають інші аутоімунні хвороби. Створені та експериментальні моделі аутоімунного гастриту, наприклад, на СЗН/He мишах [18].
Важливий доказ етіологічної ролі Н. pylori дуже легко одержати у повсякденній практиці, оскільки після успішного лікування інфекції настає регресія окремих компонентів морфологічної картини гастриту. Проблема посилюється метаболічними порушеннями, що розвивають [6, 13, 14].
Аналіз гуморальної відповіді на H. pylori виявив зниження CD22+, підвищення концентрації IgM та IgG при збереженому рівні IgA [10]. Для ХГ характерні відносний лімфоцитоз, зниження відсоткового вмісту CD3+ та CD4+, підвищення абсолютної кількості натуральних кілерів та цитотоксичних лімфоцитів. Значний інтерес дослідників викликає проблема міжклітинної взаємодії, що здійснюється цитокінами, а також лімфоцитів та тромбоцитів [9]. Показано, що CD4+ лімфоцити та макрофаги, що інфільтрують слизову оболонку шлунка, а також клітини епітелію виробляють інтерлейкіни 1 та 2, інтерферон-γ та ін [11].
Розвиток пангастриту з ураженням фундального відділу пов'язують з аутоімунними реакціями, де істотну роль відводять Нp – інфекції [25]. Так, у 30% дітей при Нp – інвазії виявляється аутоімунний гастрит [1]. Виникнення аутоімунних реакцій пов'язують з наявністю перехресної реактивності між антигенами Нp та Н/К-АТФ-азою парієтальних клітин шлунка [16], що призводить до атрофічних змін та розвитку гіпо- та ахлоргідрії. Активне вивчення можливих аутоімунних механізмів дії Нp на макроорганізм дозволили виділити особливу формуаутоімунного гастриту - активний аутоімунний гастрит на тлі Нp - інфекції [23].
Поширеність аутоімунного гастриту у дітей невідома. Важливість проблеми визначається і прогнозом аутоімунного гастриту, оскільки є підвищений ризик розвитку нейроендокринних (карциноїдних) пухлин шлунка внаслідок хронічної нейроендокринної стимуляції G-клітин.
При аутоімунному гастриті від початку уражаються головні залози, розташовані області тіла шлунка. Безпосередньою причиною швидкого розвитку атрофії без активної запальної реакції є вироблення аутоантитіл до обкладальних (парієтальних) клітин. Антитіла, зв'язуючись з клітинами обкладки, пошкоджують фундальні залози і призводять до загибелі високодиференційованих клітин. Якщо антитіла виробляються не тільки до обкладинних клітин, але і до внутрішнього фактора Касла, то гастрит типу А поєднується з перніціозною анемією.
Сучасними дослідженнями встановлено, що основним антигеном слизової оболонки шлунка при аутоімунному хронічному гастриті є Н+/К+-АТФазі парієтальних клітин шлунка [16].
З підвищенням рівня антитіл до Н+/К+-АТФази пов'язують розвиток гіпохлоргідрії у хворих на аутоімунний гастрит. Накопичені відомості про взаємозв'язок аутоімунного гастриту та Нp-інфекції дозволили виділити форму аутоімунного гастриту, що виникає на тлі хелікобактеріозу [15]. У дорослих пацієнтів з атрофічним гастритом ерадикація Нp призводить до зменшення патологічних морфологічних проявів захворювання, але не лікування. Тому сьогодні актуальна рання діагностика у дитячому віці, доатрофічну стадію.
Антитіла до вірусів сімейства Herpesviride. Вірус Епштейна-Барр відіграє важливу роль у патогенезі аутоімунного гастриту у дітей, будучи тригеромімунопатологічного процесу в слизовій оболонці шлунка, сприяє утворенню аутоантитіл до парієтальних клітин, зниження їх кількості [3]. Парієтальні клітини у всіх випадках аутоімунного гастриту гіперплазовані.
За даними Волинець Г.В. у дітей, які мають ДНК-ВЕБ у слизовій оболонці шлунка, у 85,37% випадків діагностується аутоімунний гастрит. H. pylori найчастіше (90% випадків) виявляється при неаутоімунному гастриті [1].
У клінічних проявах аутоімунного гастриту у дітей привертає увагу частота народження синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації, що часто супроводжується субфебрилітетом [20].
Велика увага приділяється CagA – штамам Нp, що продукують, тому що доведено, що саме вони через ряд морфологічних змін у слизовій оболонці приводять до розвитку раку шлунка [24]. Припускають, що продукція антипарієтальних аутоантитіл при Нp – інфекції залежить від антигенного статусу мікроба. У 2004 році проведено велике популяційне дослідження щодо виявлення ролі CagA – продукуючих штамів Нp у розвитку гастроінтестинальних симптомів у осіб різного віку, де були виявлені відмінності у клінічній симптоматиці Нp – інфекції залежно від наявності CagA – антигену.
У 1998 році M. Stolte та співавт. [28] описали приклад повного лікування пацієнта молодого віку з аутоімунним гастритом на тлі Helicobacter pylori – інфікування після успішно проведеної ерадикації мікроба. Відомо також, що у пацієнтів з атрофічним гастритом ерадикація Нp призводить до покращення морфологічних показників слизової оболонки шлунка [22], хоча повного лікування на цій стадії досягти не вдається. Саме тому в даний час з метою оптимізації лікування дуже актуальним є ефективна первиннадіагностика Нp – статусу та рання діагностика аутоімунного хронічного гастриту в дитячому та юнацькому віці, до появи морфологічних ознак атрофії [2].
Причини, що викликають аутоімунний процес, не зовсім зрозумілі. Ймовірно, для включення до патогенезу імунопатологічного механізму необхідна певна схильність, обумовлена генетичними факторами. При цьому будь-яке, навіть незначне ураження слизової оболонки, незалежно від причини веде до того, що уражені клітини обкладин набувають властивості антигену, на який утворюються антитіла. Надалі антитіла набувають здатності з'єднуватися з нормальними клітинами обкладання, приводячи до їх загибелі. Внаслідок атрофії слизової оболонки тіла шлунка та загибелі головних залоз відбувається стійке зниження секреторної функції шлунка, відмінною особливістю якої є резистентність до стимуляції. Компенсаторно активізується вироблення гастрину, рівень його в крові підвищується, проте атрофовані залози не в змозі посилити секреторну відповідь навіть на підвищену стимуляцію гастрином.
Отже, різноманіття форм хронічного гастриту в дітей віком визначає різну тактику ведення пацієнтів цієї групи. Оскільки основними є інфекційні агенти Helicobacter pylori та вірус Епштейна-Барра, це потребує спільного призначення антибактеріальних та противірусних препаратів.