Інфекційно-запальні ускладнення у хірургічних хворих
Інфекційно-запальні ускладнення у хірургічних хворих - розділ Медицина, Рання Діагностика Інфекційно-запальних ускладнень та Метаболічного С.
Рання діагностика інфекційно-запальних ускладнень і метаболічного статусу у хірургічних хворих Найбільш суттєвими моментами ведення хірургічних хворих є профілактика інфекційно-запальних ускладнень і попередження прогресування синдрому ендогенної інтоксикації. Причому ці два процеси дуже тісно взаємопов'язані мікробно- токсинів, а прогресування синдрому ендогенної інтоксикації знижує власні захисні резерви організму.
Роль системи імунітету та значення білків гострої фази буде розглянуто у наступних публікаціях. Особливо слід зазначити відсутність експрес-методів мікробіологічної діагностики, життєво важливих для хірургії.У таких умовах лікар змушений починати антибактеріальну терапію за умов істотної невизначеності, тобто. у сліпу.
При цьому, до моменту отримання результатів аналізу мікробіологічна ситуація в осередку інфікування, в більшості випадків, вже істотно відрізняється від тієї, яка була в момент початку дослідження. З огляду на проведеної терапії змінюється спектр мікрофлори, її резистентність, приєднується вторинна інфекція, зокрема госпітальна. Таким чином, отриманий аналіз не може бути використаний для вибору оптимальної тактики антибактеріальної терапії. Водночас незаперечно доведено, що початок антибактеріальної терапії після появи клінічних ознак запального процесу малоефективно та вимагає проведення обов'язкової хірургічної санації вогнища запалення.
Для адекватного лікування інфекційно-запального процесу ефективний антибактеріальний препарат повинен бути призначений у ранні терміни післяопераційного періоду 3.Проте сучасні лабораторні методи не дозволяють провести мікробіологічний аналіз у ці терміни. Таким чином, вибір лікування виявляється випадковим.
На цьому фоні спостерігається негативна тенденція необґрунтованого призначення антибіотиків, безконтрольного їх застосування в лікуванні хірургічної інфекції. Гострий мікробно-запальний процес на тлі операційної травми, зниження резистентності організму та ін. хірургічного втручання. Динамічність процесу, висока ймовірність реінфікування, розвитку резистентності мікрофлори, потребує постійного моніторингу бактеріологічної ситуації у вогнищі запалення.
Не стосуватимемося питання антибактеріального лікування хронічних інфекційно-запальних захворювань, коли інформація про видовий склад мікрофлори та чутливість кожного з представників мікробної асоціації у вогнищі запалення істотна та необхідна. За інших випадках практичного лікаря, зазвичай, мало цікавить конкретний вид збудника інфекційно-запального процесу.
Головним є оцінка чутливості і вибір ефективного антибактеріального препарату. В умовах, що склалися, проблему антибактеріальної терапії намагаються вирішити, розробляючи жорсткі схеми лікування єдині для всієї країни і навіть людської спільноти в цілому в залежності від типу патології, найбільш ймовірного збудника інфекційно-запального процесу тощо. з цим постійно наголошується на тому факті,що спектр чутливості і видовий склад екзогенної мікрофлори може суттєво відрізнятися як у різних регіонах, так і в різних відділеннях одного і того ж стаціонару 5.В наявності протиріччя з одного боку пропонується жорстка схема антибактеріальної профілактики та терапії, з іншого боку відзначається відмінність бактеріологічної ситуації у різних медичних установах однієї й тієї міста.
Тобто. інструкції знову носять рекомендаційний характер і не зменшують ризик неефективної антибактеріальної терапії. На наш погляд, суттєву допомогу у вирішенні існуючої проблеми можуть надати експрес-методи оцінки чутливості мікрофлори.
На кафедрі загальної хірургії лікувального факультету РДМУ, розташованої на базі ГКБ 13, розроблено і понад 10 років успішно використовується ряд таких методик 2.Індикаторний метод оцінки чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів - ТТХ-тест, заснований на здатності безбарвного в розчині трифенілтетразолій хлориду ТТХ, під впливом дегідрогеназу бактерій, що розмножуються, переходити в трифенілформазон осад червоного кольору.
Методика не потребує особливих матеріальних витрат, нетрудомістка і може виконуватись у будь-яких лабораторних умовах. Таким чином, методика дозволяє розпочати ефективну антибактеріальну терапію в ранні терміни післяопераційного періоду та здійснювати моніторинг перебігу інфекційно-запального процесу.
Паралельно, для уточнення мікробіологічного аналізу, може бути проведено класичне бактеріологічне дослідження, але в процесі очікування результату хворий отримуватиме адекватне лікування. Суть методу не нова. Ще у 80-х роках з'явилисяавтоматичні мікробіологічні аналізатори, засновані на реєстрації збільшення оптичної щільності зразка і здатні проводити експрес-оцінку чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Проте, у зв'язку з високою вартістю обладнання для вирішення локальної задачі, такі аналізатори не набули широкого поширення.
В даний час поширюється більш доступна так звана відкрита система. Запропонована методика, власне, є мануальної модифікацією принципів закладених основою цих систем. Друга проблема - оцінка рівня ендогенної інтоксикації ЕІ у хворого. В даний час найбільш поширений маркер ендогенної інтоксикації рівень молекул середньої маси. Проте дослідження середньомолекулярних показників у різних варіантах виконання відображає в основному рівень токсемії, а не сам процес ЕІ хоча зв'язок безперечно є. На наш погляд, показником, що відображає напруженість всіх процесів гомеостазу в організмі, може стати стан молекули альбуміну. Останнє неспецифічно реагує на будь-яке неблагополуччя в організмі, що супроводжується навіть мінімальними метаболічними перебудовами і, зокрема, найбільш реактивно змінюється в процесі ЕІ 1. Біохімічні методи визначення альбуміну виявляють його загальну кількість незалежно від структури білкової молекули.
Проте, помічено, що в умовах патологічного процесу структура молекули альбуміну зазнає оборотних змін.
У нормі ЕКА збігається із ОКА. При патології ця величина суттєво знижується, навіть у тих випадках, коли загальна кількість альбуміну знаходиться в межах норми. Нами, зокрема, було показано, що різке зниження ефективної концентрації альбуміну свідчить про розвиток інфекційно-запального процесудо клінічних проявів.
Крім того, альбумінові показники, що відображають резервні можливості організму, можуть бути успішно використані і для оцінки тяжкості патологічного процесу, і для прогнозу результату захворювання. Нам вдалося визначити критичні значення альбумінових показників. Вони дещо варіюють залежно від нозологічної форми захворювання та віку пацієнтів. У середньому критичне значення ЕКА має величину, що дорівнює 20 гол. Якщо в процесі захворювання хоча б один раз реєструвалося значення ЕКА нижче вказаного, ймовірність летального результату зростає до 40-50, у той час як при значеннях ЕКА, що постійно перевищують 20 см, ймовірність летального результату дуже низька 0 - 4. Існує і летальне значення ефективної концентрації альбуміну. Так встановлено, що за значення ЕКА менше 8-10 голів навіть одноразово за період захворювання летальність становить 90-100 . Очевидно, таке зниження ЕКА відбиває серйозні порушення гомеостатичних процесів, які організм не в змозі виправити навіть за інтенсивному лікуванні.
Таким чином, експрес-оцінка чутливості збудника інфекційно-запального процесу дозволяє в ранні терміни забезпечити раціональну антибактеріальну терапію, а визначення альбумінових показників передбачити тяжкість перебігу захворювання та, тим самим, визначити адекватну тактику лікування.
Подальший моніторинг цих показників та мікробіологічної ситуації в осередку запалення дозволяє прогнозувати розвиток ускладнень, оцінювати ризик несприятливого результату та своєчасно вносити необхідну корекцію у схему лікування хворого.
Слід підкреслити, що навіть раціонально підібраний in vitro антибактеріальний препарат може бути не досить ефективним унаслідокзміни структури альбуміну, що веде до порушення його транспортної функції. Література 1. Альбумін сироватки крові в клінічній медицині.
За ред. Ю.А.Гризунова та Г.Є.Добрецова М.ГЕОТАР, 1998. 2. Буянов В.М Родоман Г.В Коротаєв А.Л Султанов Н.Ш Хрупалов А.А Кострова М.В. Проблема профілактики нагноєння післяопераційних ран. Вісник Академії мед. наук 1991 3 3. Гельфанд Б.Р Гологірський В.А Бурневич С.З Гельфанд Є.Б Топазова Є.М Алексєєва Є.А. Антибактеріальна терапія абдомінальної хірургічної інфекції. Посібник для лікарів. ТОВ Дзеркало М, 2000. 144 с. 4. Скеля Л.З Сидоренко С.В Нехорошева А.Г Резван С.П Карп В.П. Практичні аспекти сучасної клінічної мікробіології
М. ТОВ ЛАБІНФОРМ, 1997. 184 с. 5. Яковлєв С.В. Схеми антибактеріальної профілактики інфекційних ускладнень у хірургії. Клінічна антимікробна хіміотерапія. 1999. Том 1, 1 с. 32-35.