Інтоксикація свинцем, Довідник лікаря
Свинець та його сполуки надзвичайно широко використовуються у промисловості. Головними джерелами виробництва свинцю служать видобуток його з руд, що містять свинець, і виплавка з концентратів і металевих відходів. Він використовується в машино- і приладобудуванні, в радіоелектроніці (застосування припоїв, що містять свинець), в акумуляторному, друкарському виробництві, при плавці кольорових металів, в чорній металургії, виробництві кришталю і ряду пігментів. Найчастіше в промисловості використовують такі неорганічні сполуки свинцю: окис свинцю - свинцевий глет (PbO), червоний окис свинцю - свинцевий сурик (Рb3О4), хромат свинцю - крокоїт або жовтий крон (PbСrО4, азид свинцю Рb(N3)2, свинц галеніт (PbS) та ін. До «свинцевонебезпечних» професій відносяться плавильники свинцю, акумуляторники (мірошники свинцевого порошку і намазники пластин), укладачі шихти у виробництві кришталю, апаратники у виробництві свинцевих пігментів. у вигляді виражених форм сатурнізму у зв'язку з вживанням харчових продуктів та вина, що зберігалися в глиняному посуді, покритому зсередини глазур'ю, що містить свинець.
З точки зору токсичної дії на організм, фракція, що обмінюється, має найбільш істотне значення. До стабільної фракції належить свинець, що у кістках скелета. Ця фракція відображає тривалий кумулятивний вплив, тоді як фракція, що обмінюється, свідчить про поточний або недавній контакт зі свинцем. Виведення свинцю з організму відбувається із сечею та через шлунково-кишковий тракт. Патогенез. Свинець відноситься до отрут політропної дії, що визначає різноманіття патогенетичних механізмів сатурнізму. Провідна роль серед нихвідводиться розладам біосинтезу порфіринів та гему. В результаті шкідливої дії свинцю на біосинтез порфіринів насамперед знижується активність D-AЛK, причому відзначена надзвичайна чутливість ферменту до дії металу. Наслідком інгібіції активності D-АЛК є збільшення вмісту в сечі АЛК та КП. Гальмуюча дія свинцю на активність гемсинтетази, що регулює з'єднання ПП із залізом, супроводжується збільшенням ПП еритроцитів та заліза сироватки. Можливий синтез порфіринів безпосередньо з АЛК, у зв'язку з чим підвищення рівня ПП еритроцитів може спостерігатися без гіперсидеремії. Крім ферментопатичного впливу на синтез тема, свинець порушує процес утилізації заліза та синтез глобіну. Останній відноситься до найважливіших регуляторів нормального біосинтезу гему. Поруч із встановлено безпосередню дію свинцю на еритроцит, у стромі якого перебуває близько 95% свинцю крові. Свинець викликає порушення морфофункціональних структур еритробластів та зрілих форм, інгібує активність низки ферментів енергетичного обміну, що призводить до порушення функціональної повноцінності та життєздатності еритроциту, наслідком чого є скорочення тривалості їхнього життя та прискорена загибель. У відповідь на це спостерігається компенсаторна активація еритропоезу, до проявів якої відносяться ретикулоцитоз та збільшення кількості базофільно-зернистих еритроцитів.
Патогенез неврологічних симптомів сатурнізму складний і остаточно не розкритий. Поряд із дегенеративними змінами нервових клітин, зумовленими безпосереднім дією металу та втручанням його в процеси регуляції судин, рухової функції, обмін медіаторів, гормонів, вітамінів, значна роль відводиться порушенням порфіринового обміну. Показано участь порфіриніву процесах мієлінізації. Крім того, є експериментальні дані про судинозвужувальну дію як самих порфіринів, так і їх попередників (АЛК, ПБГ), що пояснює подібність і вираженість вегетативних розладів при сатурнізмі та порфіріях. У патогенезі змін серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, особливо в період коліки, провідна роль приділяється розладам вегетативної нервової системи з вираженою її гіперреакцією. Клінічна картина. Зміна крові є одним із провідних симптомів інтоксикації, який складається з порушень у порфіриновому обміні та показниках червоної крові. Найбільш рано страждає активність D-АЛК, зниження якої може спостерігатися за відсутності інших симптомів, нормального вмісту свинцю в крові. Тому показник активності D-АЛК розцінюється як найчутливіший індикатор контакту зі свинцем. Збільшення метаболітів порфіринового обміну в сечі та еритроцитах – АЛК та КП сечі, ПП еритроцитів – відноситься до ранніх, достовірних та специфічних ознак інтоксикації свинцем. Встановлено залежність вираженості змін цих показників від рівня впливу та ступеня тяжкості отруєння. Поява в крові ретикулоцитозу та збільшення кількості базофільно-зернистих еритроцитів спостерігається при дії підвищених концентрацій свинцю та не корелює зі ступенем тяжкості інтоксикації. Анемія при сатурнізмі відноситься до групи гіпохромних гіпер-сидеремічних («сидероахрестіческіх»), тобто найбільш характерною ознакою її є гіпохромія еритроцитів при підвищеному вмісті заліза сироватки. Розвиток анемії спостерігається при дії високих концентрацій свинцю (у десятки разів вище ГДК). Анемічний синдром з'являється лише при значному підвищенні рівня свинцю в крові - 0,38-0,48 мкмоль/л (більше80-100 мкг%) і розцінюється як достовірне свідчення тяжкості отруєння. Поряд із порушеннями порфіринового обміну та крові відзначається ранній розвиток неврологічної симптоматики. Це важливо враховувати при впливі низьких інтенсивностей, оскільки поява змін нервової системи достовірно свідчить про несприятливу дію свинцю для здоров'я працюючих. Найчастіше при легких формах отруєння діагностується синдром стертої полінейропатії, що виражається у розвитку окремих симптомів (періодичні болі в руках та ногах, легка гіперестезія або гіпестезія у дистальних відділах кінцівок). Нерідко відзначається симптом поліартралгії. Зважаючи на малу вираженість і неспецифічність неврологічної симптоматики при впливі низьких концентрацій свинцю, виявлення їх вимагає використання низки методів (електроміографія, швидкість поширення нервового імпульсу та ін.).
Схема лікування: 20 мл 10% розчину тетацин кальцію або 40 мл 5% розчину пентацину вводять щодня внутрішньовенно повільно протягом 3 днів з наступним інтервалом в 3-5 днів. У випадках важкої свинцевої коліки можливе введення тетацину-кальцію 2 рази на день. Ефективність лікування оцінюється на підставі покращення стану хворих, зменшення рівня свинцю в біосередовищах, нормалізації гематологічних показників та метаболітів порфіринового обміну. На останню обставину звертаємо особливу увагу, оскільки покращення самопочуття, нормалізація показників крові настають швидше за регресію змін у біосинтезі порфіринів. Тому стійкість та повноту терапевтичного ефекту слід оцінювати на підставі нормалізації показників порфіринового обміну. Необхідність використання тетацин-кальцію та пентацину при лікуванні вираженого сатурнізму очевидна. Однак внутрішньовенний спосіб введення,різке посилення виділення свинцю, що може зумовити посилення симптомів інтоксикації під час лікування, можливість побічних явищ (нефротичний синдром) роблять недоцільним використання цих препаратів під час лікування легких форм. В останні роки досить широко використовується D-пеніцила-мін (купреніл), що має досить високу здатність виділення щодо свинцю. Велика перевага D-пені-циламіну в пероральному його застосуванні та хорошій переносимості. Препарат випускається у капсулах та таблетках по 0,15 та 0,25 г. Добова доза від 0,6 до 0,9 г залежно від вираженості клініко-лабораторних проявів сатурнізму. Можливе комбіноване використання комплексонів: 1-2 курси тетацин-кальцію, в подальшому тривалий прийом D-пеніциламіну (20-25 днів) до повної нормалізації показників крові та порфіринового обміну. Побічні явища при прийомі D-пеніциламіну виражаються у вигляді різних алергічних реакцій у осіб з непереносимістю пеніциліну. Застосування антигістамінних препаратів, зменшення дози або відміна препарату призводять до швидкої регресії цих реакцій. У поодиноких випадках при тривалому використанні вкрай високих доз (понад 1500 мг на день) можливий розвиток нефротичного синдрому. Крім того, при застосуванні D-пеніциламіну можливі тромбоцитопенія, агранулоцитоз, анемія, розлади шлунково-кишкового тракту. При лікуванні сатурнізму замість комплексонів можна використовувати високоефективний антидот - сукцимер (мезодімеркапто-бурштинова кислота). Сукцимер приймають внутрішньо по 0,5 г 3 рази на день протягом 3 днів. Такі триденні курси проводяться тричі із триденним інтервалом між ними. Для внутрішньом'язових введень сукцимер застосовують по 0,3 г 3 рази на день через 4 години протягом 7 днів; добова доза 0,9 г; курсова 6,3 г; розчиняютьпрепарат у 6 мл 5% розчину бікарбонату натрію. При лікуванні сукцимером, як і комплексоутворювачами, необхідний постійний контроль за функцією нирок і печінки. Етіологічний принцип лікування сатурнізму, спрямований на зв'язування та виведення свинцю з організму, має бути використаний і у харчуванні хворих.
При виражених формах інтоксикації необхідно припинення контакту зі свинцем навіть у разі повного розвитку проявів сатурнізму після проведеного лікування. Постконтактна течія сатурнізму характеризується основною тенденцією до відновлення, терміни якого визначаються ступенем вираженості інтоксикації. Найбільше випадків одужання припадає на перші 4 роки після припинення контакту. Тривала стабілізація процесу, а часом і відсутність одужання у випадках вираженої інтоксикації свинцем пояснюється стійкістю змін нервової системи (синдром полінейропатії), особливо за наявності енцефалопатії, зворотний розвиток якої немає. Тривала відсутність відновлення може бути зумовлена недостатнім лікуванням та неправильним працевлаштуванням. Профілактика. Важливим профілактичним заходом є заміна свинцю та його сполук (наприклад, свинцевих білил, свинцевої глазурі, свинцевих паст та ін.) іншими менш токсичними речовинами. Зменшення виділення парів свинцю і свинецьвмісного пилу до рівнів ГДК досягається максимальною механізацією операцій з обробки свинцевмісних матеріалів, герметизацією джерел пиловиділення свинцю при багатьох технологічних процесах, а також обладнанням раціональної вентиляції, механічне очищення приміщень від пилу. З заходів особистої гігієни важливе значення має використання респіратора («Пелюстка»), спеціального робочого одягу, миття рук слабким розчиномоцтової кислоти, санація ротової порожнини. Лікувально-профілактичним заходом є періодична вітамінізація робітників із щоденним прийомом вітаміну С протягом місяця не менше 2 разів на рік, застосування пектинвмісних органічних речовин (яблучний, сливовий та інші соки з м'якоттю). Істотну роль у профілактиці мають попередні та періодичні медичні огляди згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я.