Які бувають грижі - Медицина, здоров’я
Трапляється так, що людина і не підозрює про те, що у неї сформувалася грижа. Однак він може відчувати печіння або свербіж, а також періодичний біль.
Фактори, що спричиняють утворення гриж
Сформований у процесі еволюції «еластичний каркас» передньої черевної стінки складається з м'язів та сухожильних волокон (апоневрозу). Він протидіє внутрішньочеревному тиску та забезпечує відносно постійне положення органів черевної порожнини в будь-якому положенні тіла.
Грижа утворюється при поєднанні багатьох сприятливих факторів, що призводять до появи дефектів в цьому «каркасі».
До місцевих факторів належать:
вроджені дефекти черевної стінки, при яких від народження існує отвір у черевній стінці через яке і виходить грижа;
стоншення та втрата еластичності тканин, внаслідок старіння організму або виснаження, а також при вроджених аномаліях розвитку сполучної тканини;
травми або рани, у тому числі післяопераційні, які призводять до дегенеративних змін в області пошкодження;
значно підвищується ризик утворення грижі при різних нагноєннях, що зачіпають передню черевну стінку;
підвищення внутрішньочеревного тиску, що безпосередньо призводить до виходу нутрощів за межі передньої черевної стінки за наявності перерахованих вище факторів.
До загальних: стать, вік, спадковість, особливості статури, підвищення внутрішньочеревного тиску при асциті, ожирінні, вагітності, дискінезії кишечника.
Залежно від локалізації існують пахові грижі, стегнові, пупкові, білої лінії живота та інші.
На її частку припадає до 66 всіх гриж. Причиною її утворення є анатомічні особливостіпахвинної області. Пахвинні грижі ділять на косі та прямі. Коса пахова грижа знаходиться під шкірою, нерідко опускаючись у мошонку (у чоловіків) або у велику статеву губу (у жінок). Пряма пахвинна грижа виходить із черевної порожнини через медіальну пахвинну ямку, розташовану навпроти поверхневого пахвинного кільця, і часто буває двосторонньою. Пахвинна грижа в більшості випадків утворюється з тонкої кишки та сальника, зрідка сліпої кишки, червоподібного відростка, сечового міхура, сигмовидної кишки, внутрішніх жіночих статевих органів.
Розпізнавання пахової грижі зазвичай не становить труднощів, і лише в початковій стадії розвитку, коли грижа ще не вийшла за межі поверхневого кільця, можуть виникнути сумніви.
Стегнова грижа зустрічається частіше у жінок 40-60 років. Її розвиток обумовлено збільшенням розмірів та слабкістю стегнового кільця. Стегна зазвичай містить тонку кишку і сальник, дуже рідко інші органи черевної порожнини (матку, сечовод і т. д.). Хворі скаржаться на болі внизу живота, в пахвинній ділянці та стегні, на нудоту. При огляді відзначають невелике випинання (з лісової горіх, найбільше - з куряче яйце) овальної форми нижче пахової зв'язки, на відміну від пахвинної грижі, що знаходиться вище за неї.
Пупкова грижа - захворювання, характерне для жінок, оскільки найчастіше виникає в результаті багаторазових вагітностей і пологів, що послаблюють черевну стінку і пупкове кільце. При такій грижі виходять, як правило, тонка кишка та сальник, але можуть також товста кишка та шлунок. Наявність грижі нерідко викликає біль і нудоту.
Грижа білої лінії живота
Грижа білої лінії утворюється через щілини та отвори між сухожильними волокнами, що формують білу лінію живота. Може бути прихованою, коли грижове випинання знаходитьсяу товщі білої лінії, не порушуючи її меж. Нерідко виникають множинні грижі, розташовуючись одна над одною. Грижовим вмістом у початковій стадії є передочеревинний жир, а надалі тканина пупково-печінкової зв'язки, сальник, іноді тонка кишка. Зазвичай ці грижі безсимптомні, але в ряді випадків пацієнти скаржаться на болі в надчеревній ділянці, що посилюються після їжі, на нудоту і навіть блювання. Нерідко грижа білої лінії супроводжує розвиток виразкової хвороби, раку шлунка, холециститу.
Післяопераційна грижа утворюється в області операційного рубця, як правило, після різних ускладнень (нагноєння, інфільтрація тощо). Симптоми – біль, іноді нудота, блювання, запори. Випинання визначається під час напруження, кашлю або при вертикальному положенні хворого.
Ускладнення при грижах
Найгрізнішим ускладненням гриж вважають утиск, викликане раптовим здавлюванням її вмісту в грижових воротах зазвичай після підняття тяжкості, сильного натужування. Причиною утиску можуть бути спастичне скорочення тканин, що оточують грижові ворота, рубцеві перетяжки в грижовому мішку. Найчастіше утиску піддається тонка кишка, на місці стиску якої виникає странгуляционная борозна (різке стоншення кишкової стінки), внаслідок чого в ущемленій частині кишки порушується кровообіг. Другий механізм виникає при скупченні калових мас у кишці, що вийшла в грижу. При утиску відбувається порушення кровопостачання органу або тканини, що міститься в грижовому мішку. Наприклад, при утиску кишки виникає кишкова непрохідність потенційно небезпечна для життя. Ущемлені грижі оперують, як правило, під загальним знеболенням, яке також пов'язане з багатьма небезпеками.
Лікування гриж завжди оперативне. Жодних способів лікування гриж безвикористання оперативних методик немає, застосування різного виду бандажів здатне лише надовго затримати розвиток патології. Необхідно пам'ятати, що затягування операції надзвичайно небезпечно, за перших ознак формування грижі потрібно звертатися до лікувального закладу, де може бути вирішене питання про тип необхідної операції.
Оперативне втручання при грижах полягає у видаленні грижового мішка, вправленні нутрощів у черевну порожнину та зміцненні слабкої ділянки черевної стінки в області грижових воріт тим чи іншим шляхом. В даний час існує дві методики оперування зовнішніх гриж - місцевими тканинами та ненатяжні.
Основи першої були сформульовані хірургом з Падуї Бассіні (Е. Bassini) у 1884 році. Принципи пластики з'явилися керівництвом для різних втручань, проте суть їх зводиться до таких положень: відновлення анатомічних співвідношень, посилення слабких місць апоневротичними дублікатурами, м'язами і т. п. До теперішнього часу існує безліч модифікацій і вдосконалень даної методики.
У середині 80-х років минулого століття набула розвитку теорія ненатяжної пластики. Більшою мірою ці розробки стосувалися виправлення пахових гриж, але їх принципи можуть бути використані при лікуванні гриж іншої локалізації. Існує думка, що головною причиною рецидивів гриж є зшивання з натягом різнорідних тканин, що суперечить біологічним закономірностям загоєння ран. Тому зараз пропонують застосовувати для герніопластики різні синтетичні імплантати, що дозволяють уникнути натягу тканин при пластику, зшивання різнорідних тканин, значно зменшити кількість рецидивів. Відрізнити через 6 місяців імплантат від своїх тканин практично неможливо.
Різні типи гриж потребують способів лікування.
Пахові грижі: лікування
Для оперативного лікування пахових гриж в даний час використовуються такі методики:
пластика за Бассіні та її різновиди (пластика за Н.І. Кукуджановим і т.д.);
пластика за Є.Є. Shouldice;
операція I.L. Lichtenstein;
пластику з використанням PHS (prolen hernia system);
методика "plug and patch" (пробка та латка);
ендоскопічна герніопластика (J.D.Corbitt, 1992).
Пластика по Бассіні відносяться до пластиків власними тканинами. Суть операції зводиться до трьох основних положень:
переміщення насіннєвого канатика;
створення пахового каналу;
закриття грижових воріт м'язами та фасцією.
Пластика по Е. Е. Shouldice відрізняється накладенням безперервного шва в 2 або 3 шари. Подібні операції надають 5–10% рецидивів.
Операція I. L. Lichtenstein має на увазі традиційний доступ і пластику задньої стінки пахового каналу 2-мірним поліпропіленовим або тефлоновим сітчастим імплантатом. Рецидиви становлять близько 1%.
Пластика із використанням PHS. Метод має на увазі використання в нетатяжної герніопластики складного 3-х мірного протеза, що складається з надфасціального клаптя, конектора, підфасціального клаптя. Здійснюється традиційний доступ до пахового каналу. Внутрішній клапоть протеза складається, вводиться через внутрішнє пахвинне кільце і розправляється в преперитонеальному просторі під поперечною фасцією. Зовнішній клапоть формується, забезпечуючи проходження насіннєвого канатика, фіксується аналогічно пластиці по Ліхтенштейну.
Методика "plug and patch" або "корок і латка" може вважатися різновидом операції Ліхтенштейну. При цій операції здійснюється типовийдоступ до пахового каналу. Як правило, при даній операції грижовий мішок не розкривається, а занурюється обтуратором (пробкою) виконаним з поліпропіленової сітки у вигляді волана. Обтуратор своєю верхівкою направлений у бік грижового мішка, а в області основи фіксується кількома швами до тканин, що оточують. Задня стінка пахового каналу зміцнюється сіткою «латкою» так, як це виконується при пластику по Ліхтенштейну.
Ендоскопічна герніопластика формує задню стінку пахового каналу на кшталт операції I.L. Lichtenstein, але здійснюються за допомогою спеціального апаратного та інструментального комплексу за допомогою лапароскопічного доступу.
Стегнова грижа та грижа білої лінії: лікування
Грижі білої лінії живота та пупкові грижі можуть бути оперовані як традиційними методиками, так і ненатяжними.
До традиційних методик відносяться способи Мейо і Сапежко, вони мають на увазі пластику грижових воріт апоневротичними дублікутурами. У деяких випадках (особливо у повних пацієнтів та при генетичному порушенні будови сполучної тканини) при створенні дублікатури можна використовувати сітчастий імплантат для армування лінії швів.
При великих грижових воротах доцільніше використовувати синтетичні протези, поміщаючи їх над апоневрозом або апоневрозом. При цьому грижовий дефект вшиваємо в поперечному напрямку ниткою, що не розсмоктується, край в край. Синтетичний протез фіксуємо аналогічним безперервним обвивним швом при розташуванні протеза над апоневрозом або П-подібними наскрізними швами із приміщенням сітки під апоневроз.
При гігантських грижах, коли ушивання грижового дефекту неможливе або призводить до появи вираженої дихальної недостатності, пластика здійснюється без використання власних тканин.Імплантат формується таким чином, щоб на 5 см перевищувати дефект тканин, потім підшивається двома безперервними швами по межі грижової брами на 3-4 см відступивши від краю.
Крім того, в деяких випадках (при невеликих пупкових грижах) можна використовувати ендоскопічні методики зі зміцнення грижових воріт імплантатом.
Пластика післяопераційних гриж здійснюється тими самими методиками, як і пупкових і білої лінії живота. Єдиною відмінністю є висічення старого післяопераційного рубця та складність виділення апоневрозу та грижового мішка з навколишніх тканин.
Для вибору тактики лікування грижі пацієнту необхідна допомога фахівця, що дозволить вибрати оптимальний спосіб
оперативного втручання та визначить перелік обов'язкових обстежень у передопераційному періоді.
Стандартне передопераційне обстеження при грижах:
клінічний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові;
аналіз на гепатит, С;
група крові; резус фактор;
загальний аналіз сечі;
рентгенологічне дослідження грудної клітки;
ЕКГ, висновок кардіолога;
у деяких випадках – консультація гінеколога чи андролога.
У випадках оперативного лікування складних великих післяопераційних гриж необхідні додаткові дослідження:
вивчення функції зовнішнього дихання;
показники працездатності серцево-судинної системи
У деяких випадках в індивідуальному порядку проводиться передопераційна підготовка з метою корекції ваги та тренування в умовах підвищеного внутрішньочеревного тиску.
За наявності супутніх захворювань, таких як: жовчнокам'яна хвороба, вузловий зоб, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, доброякісні пухлини м'яких тканин можливопроведення поєднаних (симультанних) операцій із грижами різних локалізацій.
Всіх хворих з виявленою грижею після обстеження направляють на операцію, крім пацієнтів з гострими інфекціями, дерматитом та екземою в області грижі, з тяжкими формами захворювань серця, легень, нирок, печінки, жінок при пізніх термінах вагітності. У таких випадках показано носіння бандажу, хоча це не виліковує грижу, а лише сповільнює її розвиток.