Йоддефіцитні захворювання (ендемічний зоб)
клінічна картина
Клінічна картина при ендемічному зобі визначається формою, величиною зоба, функціональним станом щитовидної залози. Хворих турбують загальна слабкість, підвищена стомлюваність, головний біль, неприємні відчуття в ділянці серця. При великих розмірах зоба з'являються симптоми тиску на довколишні органи. При здавленні трахеї можуть спостерігатися напади ядухи, сухий кашель. Іноді відзначаються складнощі при ковтанні внаслідок здавлення стравоходу.
Розрізняють дифузну, вузлову та змішану форми зоба. За консистенцією він може бути м'яким, щільним, еластичним, кістозним. В областях тяжкої ендемії вузли з'являються рано і виявляються у 20-30% дітей. Часто, особливо у жінок, щитовидна залоза представлена множинними вузлами та відзначається явне зниження синтезу тиреоїдних гормонів з появою клінічних ознак гіпотиреозу.
При ендемічному зобі спостерігається підвищення поглинання щитовидної залози 131I. При проведенні проби з трийодтироніном виявляється пригнічення поглинання I, що свідчить про автономність вузлів щитовидної залози. У регіонах помірної ендемії при дифузних зобах виявлено відсутність відповіді тиреотропного гормону на введення тироліберину. Іноді в районах йодної недостатності зустрічаються хворі з незбільшеною щитовидною залозою, підвищеним тиреоїдним кліренсом 131I та подальшим його зростанням після введення ТТГ. Механізм розвитку тиреоїдної атрофії досі залишається невідомим.
У регіонах вираженої ендемії найбільш типовий прояв ендемічного зоба – гіпотиреоз. Зовнішній вигляд хворих (одутле бліде обличчя, виражена сухість шкірних покривів, випадання волосся), млявість, брадикардія,глухість серцевих тонів, гіпотонія, аменорея, уповільнена мова - все свідчить про зниження функції щитовидної залози.
Одним із проявів гіпотиреозу при ендемічному зобі, особливо при тяжкому перебігу, є кретинізм, частота якого коливається від 0,3 до 10%. Тісний взаємозв'язок між ендемічним зобом, глухонімотою та кретинізмом в одній місцевості наводить на думку про те, що основна причина останнього – йодна недостатність. Проведення йодної профілактики в ендемічних районах призводить до явного зниження частоти.
Кретинізм пов'язаний з глибокою патологією, що починається у внутрішньоутробному періоді з раннього дитинства. Характерні його ознаки: виражена психічна та фізична відсталість, мале зростання з непропорційним розвитком окремих частин тулуба, різка психічна неповноцінність. Кретини мляві, малорухливі, з розладом координації рухів, важко вступають у контакт. McKarrison ідентифікував дві форми кретинізму: «мікседематозний» кретинізм із вираженою картиною гіпотиреозу та дефектом росту та менш поширений «нервовий» кретинізм із патологією центральної нервової системи.
Характерними ознаками обох типів є розумова недостатність та глухонімота. В ендемічних районах Центральної Африки найчастіше зустрічаються «мікседематозний» та атиреогенний кретинізм, тоді як у гірських районах Америки та Гімалаях більш поширена форма «нервового» кретинізму.
Клінічні прояви «нервового» кретинізму докладно описані R. Ногnаbrook. Спостерігається вихідне уповільнення нейром'язового дозрівання, затримка розвитку ядер окостеніння, розлад слуху та мовлення, косоокість, інтелектуальна відсталість. Більшість є зоби, функціональний стан щитовидної залози эутиреоидное. Хворі знормальною масою тіла.
Діагноз та диференціальний діагноз
Діагноз ендемічного зоба ставиться на підставі клінічного обстеження осіб зі збільшенням щитовидної залози, відомостей про масовість захворювання та місце проживання. Для визначення обсягу щитовидної залози її структури проводиться ультразвукове дослідження. Функціональний стан щитовидної залози оцінюють за даними 131I-діагностики, вмістом ТТГ та тиреоїдних гормонів.
Диференціальний діагноз слід проводити з аутоімунним тиреоїдитом, раком щитовидної залози. У діагностиці з аутоімунним тиреоїдитом може допомогти підвищена щільність щитовидної залози, зростання титру антитиреоїдних антитіл, «строката» картина на сканограмі, пункційна біопсія.
Швидкий та нерівномірний розвиток пухлини, нерівні контури вузла, бугристість, обмеження рухливості, схуднення можуть бути підозрілі щодо раку щитовидної залози. У випадках, що далеко зайшли, спостерігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Для правильної та своєчасної діагностики мають значення результати пункційної біопсії, сканування залози, ультразвукової ехографії.
Для лікування еутиреоїдного зоба у дітей та підлітків використовуються препарати йоду у фізіологічних дозах, 100-200 мкг на день. На фоні лікування йодом відбувається зменшення та нормалізація розмірів щитовидної залози. У дорослих існують 3 методи лікування: монотерапія I-тироксином у дозі 75-150 мкг на день, монотерапія йодом (калію йодид у дозі 200 мкг на день) та комбіноване лікування левотироксином з йодом (йодтирокс містить 100 мкг Тк та 1 тиреокомб - 70 мкг Т4 і 150 мкг йоду).
Зменшення розмірів щитовидної залози, як правило, відбувається через 6-9 місяців від початку лікування. Тривалість курсу лікуваннямає становити від 6 міс до 2 років. Надалі для профілактики рецидиву призначають прийом профілактичних доз йоду препаратів 100-200 мкг. Контрольні огляди проводяться з інтервалами 3-6 місяців (вимір кола шиї, пальпація зоба для виявлення вузлів, ультразвукове дослідження).
Хворим із ознаками зниження функції щитовидної залози проводять терапію тиреоїдними гормонами у дозах, адекватних для компенсації стану. Лікування підлягають також хворі, у яких виявлено підвищення рівня ТТГ, зниження Тз, Т4, підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну, тобто спостерігаються субклінічні форми гіпотиреозу та аутоімунного тиреоїдиту.
При вузловому зобі, великих його розмірах та при симптомах здавлення оточуючих органів хворим показано хірургічне втручання.
Профілактика
З 30-х років у нашій країні створено мережу протизобних диспансерів, діяльність яких спрямована на організацію заходів щодо профілактики та лікування ендемічного зобу. Найзручнішим методом масової йодної профілактики є застосування йодованої солі. Наукове обґрунтування йодної профілактики вперше було запропоновано у 1921 р. D. Marine та S. Kimball. У СРСР великий внесок у вирішення проблеми ендемічного зоба внесли О. В. Ніколаєв, І. А. Асланішвілі Б. В. Альошин, І. К. Ахунбаєв, Я. X. Туракулов та багато інших.
Останніми роками через недостатню увагу до йодної профілактики нашій країні намітилася тенденція до збільшення захворюваності. Так, за даними В. В. Талантова, частота ендемічного зоба І-ІІ ступеня становить 20-40%, ІІІ-ІV ступеня - 3-4%.
Крім масової профілактики, в ендемічних районах проводиться групова та індивідуальна йодна профілактика.
Перша – антиструміном (1 його таблетка містить 0,001 г калію.йодиду) або препаратом йодид калій 200, 1 табл. щодня - проводиться в організованих дитячих колективах, вагітним і жінкам, що годують з урахуванням підвищеної потреби зростаючого організму в тиреоїдних гормонах під контролем визначення екскреції йоду з сечею, яке достовірно відображає кількість йоду, що поступає в організм. Індивідуальна йодна профілактика проводиться особам, які перенесли операцію щодо ендемічного зоба; хворим, які за будь-якими показаннями не можуть бути піддані лікуванню; особам, які тимчасово проживають у районах зобної ендемії.
У тропічних країнах земної кулі широко використовується профілактика захворювання на введення йодованої олії.
Застосовують ліпіодол - препарат йодованої олії в капсулах для прийому per os або ампулах для внутрішньом'язового введення.
У 1 мл йодованої олії (1 капсула) міститься 0,3 г йоду, що забезпечує потребу організму протягом року.