Кардіоміопатії
Кардіоміопатії (КМП) - група захворювань серцевого м'яза невідомої етіології, не пов'язаних з коронарною хворобою, системною або легеневою гіпертензією, вродженими або набутими вадами серця.
Вперше КМП були описані в 1957 році Brigden як некоронарогенні захворювання міокарда. Перша класифікація КМП була запропонована J. Goodwin (1961), який виділив, виходячи з особливостей структурних та функціональних змін міокарда, три форми цього захворювання: застійну, обструктивну та констриктивну. Систематизація J.Goodwin лягла в основу класифікації КМП, яка була прийнята ВООЗ у 1980 році. Вона передбачала поділ їх на дилатаційну, гіпертрофічну та рестриктивну.
За час, що минув з 1980 року, завдяки накопиченню знань про етіологію і патогенез КМП грань між ними і специфічними захворюваннями міокарда стали стиратися. Так, у 1996 році робоча група експертів ВООЗ та міжнародного товариства кардіологів зробила перегляд питань номенклатури та класифікації КМП. Відповідно, КМП – це хвороби міокарда, пов'язані з порушенням функції серця. Залежно від провідного патофізіологічного механізму вони поділяються на 4 форми: дилятаційну, гіпертрофічну, рестриктивну та аритмогенну правошлуночкову. (P. Richardson із співавт., 1996).
Згідно з рекомендаціями ВООЗ 1996, для позначення уражень міокарда з відомою етіологією і патогенезом або системними захворюваннями, що є частиною, слід використовувати термін “специфічні КМП”. До специфічних КМП відносять ішемічну, клапанну, гіпертензивну, запальну, метаболічну, алкогольну як окремий випадок токсичну, післяпологову та КМП при системних та нейром'язових захворюваннях.
Ішемічна КМП має всі ознаки дилатаційної тахарактеризується значним порушенням скоротливої здатності міокарда, ступінь якої не відповідає відносно невеликої вираженості коронарного стенозуючого коронарного атеросклерозу та ішемічного пошкодження міокарда. Подібно до цього, приклапанної КМП глибина дисфункції серцевого м'яза значно перевищує вираженість гемодинамічного навантаження серця.Гіпертензивна КМП ускладнюється гіпертрофією лівого шлуночка у поєднанні з ознаками серцевої недостатності, аналогічною такою при дилатаційній або рестриктивній КМП.Запальна КМП є міокардит, що супроводжується дисфункцією серця. Розрізняють інфекційну, аутоімунну та ідіопатичну форми цього захворювання.
Однією з найпоширеніших КМП є дилатаційна КМП (ДКМП). За визначенням ВООЗ (1996) вона характеризується дилатацією і порушенням скоротливості лівого шлуночка або обох шлуночків і включає наступні варіанти: ідіопатичну, сімейну (генетичну), вірусну та (або) імунну, алкогольну або іншу токсичну, також пов'язану із захворюванням серця відомої причини або системними хворобами, у яких ступінь дисфункції міокарда відповідає виразності його гемодинамічної навантаження чи коронарної хвороби, а гістологічні зміни у міокарді неспецифічні.
ДКМП зустрічається у більшості країн світу і у зв'язку з високою летальністю нині є основним свідченням до трансплантації серця. Так, лише у США від ДКМП щороку гине понад 9 тисяч людей.
В даний час відомо кілька причинних або прихильних факторів. До них відносяться вірусна інфекція, вагітність та пологи, спадкова схильність, токсичні фактори, аліментарний дефіцит мікро- та макроелементів,вітамінів та, можливо, деяких інших речовин. Роль жодного з них у виникненні захворювання не може вважатися доведеною і, ймовірно, неоднакова.
В останні роки найбільшого поширення набуло уявлення про вірусну етіологію ДКМП, яка розглядається як результат вірусного міокардиту, головним чином ентеровірусного. Запідозрити зв'язок ДКМП з вірусною інфекцією дозволяють численні клінічні спостереження, згідно з якими вірусоподібне захворювання з лихоманкою передує появі симптомів ураження міокарда в 20-50% випадків (Ю.І. Новіков, 1998; V. Fuster з співавт., 1987 та ін. Непрямим доказом цього зв'язку може бути підвищена частота виявлення в крові таких хворих нейтралізуючих і комплементзв'язуючих антитіл до кардіотропних вірусів, переважно ентеровірусів Коксаки групи В. Персистенція ентеровірусів у міокарді хворих на ДКМП при відсутності морфологічних ознак запалення, ресинтезу структурних білків та реплікації, можливо, внаслідок зміни специфічності РНК-полімерази. Це, а також безслідне зникнення вірусів після інфікування серцевого м'яза, частково пояснює неможливість виділення вірусів із біопсійного матеріалу. Крім того, труднощі проведення ендоміокардіальної біопсії, недостовірність її результатів обмежують можливості діагностики ранніх стадій запального процесу. З цією метою застосовують дослідження з галієм 67, оскільки він інтенсивно захоплюється лімфоцитами в міокарді.
У розвитку ДКМП грає роль і спадкова схильність. За даними найбільших досліджень, частота сімейних форм ДКМП становить 20-25% (V. Michels з співавт, 1992). Єдиним варіантом сімейної ДКМП, для якогоідентифікований ген, відповідальний виникнення захворювання, є зчеплена з Х-хромосомою ДКМП. Захворювання передається через жінок за домінантним або рецесивним типами і характеризується раннім (у підлітковому віці) виникненням та швидким прогресуванням у чоловіків гомозигот і пізнішим початком та уповільненим прогресуванням у жінок-гетерозигот.
Про можливу участь токсичних факторів у виникненні ДКМП свідчить ураження міокарда у частини хворих при тривалому прийомі великих доз протипухлинних препаратів, зокрема адріаміцину, який, зв'язуючись з кардіоміоцитами, чинить токсичну дію та опосередковано підвищує активність симпатичної нервової системи. Добре відомо так зване пивне серце, пов'язане з надлишковим надходженням в організм хлориду кобальту, який у свою чергу пригнічує поглинання кисню мітохондріями кардіоміоцитів. Отримано дані про підвищення рівня кадмію, міді у крові хворих на ДКМП. Алкоголь також має кардіодепресивний ефект. В експерименті відзначено значне пригнічення захоплення іонів кальцію мітохондріями, мабуть, внаслідок пригнічення кальцій-залежної АТФ-ази. Висловлюється припущення, що регулярний прийом етилового спирту, навіть у помірних кількостях, веде до зниження резистентності міокарда до інших факторів, що пошкоджують, або посилює його субклінічну патологію.
Також відводиться певна роль і недостатності надходження в організм різних речовин, зокрема, карнітину, який грає кофактора в системі транспортування жирних кислот через мембрану кардіоміоцитів; таурину, тіаміну. Велике значення має опис Кешенської хвороби – хронічної ендемічної кардіоміопатії, відкритої в 1953 році в одній із провінцій Китаю, та пов'язаної з дефіцитомселену.
Найбільша роль патогенезі ДКМП відводиться, з вірусної теорії її етіології, аутоиммунным механізмам. Специфічні антикардіальні антитіла є ранніми маркерами ДКМП, їх відсутність у таких хворих може вказати на тривалий доклінічне перебіг захворювання. Антиміозинові антитіла виявляються у 25-46% хворих на вірусний міокардит і ДКМП. Так само у хворих на ДКМП та вірусний міокардит у 30-40% випадків виявляють антитіла до аденінуклеотидного транслокатора внутрішньої мембрани мітохондрій, що здійснює перенесення АТФ та АДФ між цитоплазмою кардіоміоцитів і матриксом цих органел. Ще однією групою антитіл є антитіла до - адренорецепторів, які виявляються у 30-40% хворих на ДКМП і лише у 12-15% хворих на ІХС та вади серця. Є певні підстави вважати, що розвитку та прогресуванню аутоімунних реакцій при ДКМП може сприяти порушення імунорегулятору Т-лімфоцитів з пригніченням їх супресорної та активацією хелперної активності. До розвитку органоспецифічних автоімунних реакцій привертає і гіперпродукція інтерлейкіну-2. За даними генетичних досліджень у хворих на ДКМП частіше зустрічається антиген ДR4 системи HLA. Для пояснення прогресуючого характеру загибелі кардіоміоцитів у хворих на ДКМП в останні роки висловлено припущення про розвиток апоптозу кардіоміоцитів. До стимулів, що викликають "розгальмовування" генів апоптозу і програмовану загибель кардіоміоцитів, відносяться ангіотензин, - агоністи, фактор некрозу пухлин і окис азоту.
Для ДКМП характерним є значне погіршення насосної функції серця, що характеризується зменшенням серцевого викиду, підвищенням тиску в порожнинах серця та їх дилатацією. В основі цього лежить зниження скорочувальної активності серцевого м'яза тапорушення діастолічного наповнення шлуночків внаслідок погіршення розслаблення та підвищення еластичної жорсткості міокарда, а також неспроможність компенсаторних механізмів Франка-Старлінга, інотропної стимуляції та гіпертрофії. Дилатація шлуночків призводить до розвитку відносної недостатності атріовентрикулярних клапанів, що супроводжується зменшенням ефективного серцевого викиду та посиленням неадекватної гіпертрофії міокарда ступеня дилатації.