Кишкові кольки у дітей першого року життя новий погляд на причини виникнення - Дитина від 0 до
Зрячкін Микола Іванович завідувач кафедри педіатрії ФПК та ППС ГОУ ВПО Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського, доктор медичних наук, професор.
Діагноз встановлюють за наявності таких симптомів: 1) напади занепокоєння та плачу виникають і зникають без будь-якої причини; 2) епізоди колік тривають 3 години і більше на добу і повторюються 3 і більше днів на тиждень і не менше одного тижня; 3) відсутність гіпотрофії.
В даний час в етіології кишкових колік у дітей першого року життя визнані такі фактори: - функціональна незрілість нервово-м'язового апарату кишечника та його ферментативна недостатність/незрілість; - порушення становлення мікробіоценозу кишечника; - занадто швидке ссання, заковтування повітря при ссанні; - харчова алергія до білків коров'ячого молока та сої; - підвищене газоутворення; - дефіцит холецистокініна; - непереносимість лактози; - непереносимість глютена; -психо-емоційний стан матері (дратівливість, нервова перенапруга, стреси і т.д.); -неправильний раціон матері при грудному вигодовуваннідитини – вживання газоутворюючих продуктів (капуста, горох, квасоля, квашені овочі, виноград, яблука, чорний хліб та інших.).
Лікування дітей першого року життя з кишковими коліками включає кілька підходів у зв'язку з відсутністю явної причини їх виникнення: - призначають засоби, що зменшують газоутворення - плантекс і еспумізан, сорбенти, панкреатичні ферменти; - застосовують газовідвідні трубки та очисні клізми; - проводять постуральні заходи - масаж живота дитини, тепло на область живота, викладання дитини на живіт; - коригують харчування у матері. За наявності грудного вигодовування виключають у матері продукти, що містять білок коров'ячого молока, а також продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню (горох, квасоля, капуста, виноград, чорний хліб тощо); - коригують харчування дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні. При алергії на білок коров'ячого молока переводять дитину на прийом лікувальних сумішей на основі білка гідролізату (Алфарі, Фрісопен, Фрісопен АС, Нутраміген). При підозрі на лактазну недостатність переводять на низьколактозні суміші (Нан-безлактозний, Фрісоса, Нутрілон-соя, Нутраміген та ін); - сприяють нормалізації психо-емоційного стану матері та створенню спокійної обстановки в сім'ї; - проводять корекцію порушень кишкової мікрофлори дитини.
Однак усі ці засоби та заходи приносять тимчасовий ефект, оскільки спрямовані на слідство, а не на причину виникнення кишкових кольк у дітей. Неадекватне ведення дитини з кишковими коліками погіршують її зростання та розвиток, внутрішньосімейні стосунки та ставлення до дитини. 4-річний катамнез за дітьми, які мали в ранньому віці кишкові кольки, показав підвищену емоційну лабільність порівняно з однолітками, немали в анамнезі кишкових кольок.
Дослідження, проведені в США, показали, що дитячі кишкові кольки різко підвищують ризик виникнення синдрому «струшеної дитини». Наприклад: якщо малюк плаче, не затихаючи ніч за ніч, виснажені та смикані батьки можуть зірватися від втоми і почати трясти дитину. Коли дитини з силою струшують, голова його переміщається спереду назад, що призводить до розривів судин, і в результаті виникають крововилив під оболонки головного мозку. Виявлено, що до 70% матерів дітей з інтенсивними коліками мали агресивні думки щодо своєї кричучої дитини, у 26% навіть думали про вбивство дитини.
Метою роботи було вивчення етіології кишкових колік у дітей першого року життя та розробка підходів до лікування.
У дітей брали мазки з очей, пупка та зі шкіри на посів на флору, а також у всіх дітей досліджували кал на дисбактеріоз. У матерів брали мазки з носа, носоглотки, зі шкіри при вугровому висипі на посів на флору, а також досліджували грудне молоко на стерильність та сироватку крові в РПГА зі стафілококовим аутоштамом. В якості контролю обстежено 12 практично здорових дітей віком від 1 до 5 місяців та їх матері. У дітей досліджували кал на дисбактеріоз, матерів – грудне молоко на стерильність.
Результати та їх обговорення. При дослідженні калу на дисбактеріоз у 11 (91,7%) практично здорових дітей було виявлено золотистий стафілокок (в одному випадку в поєднанні з клебсієллою) і у 1 (8,3%) дитини – епідермальний стафілокок, причому у 75% випадків кількість стафілококів перевищувала діагностичний рівень.
Чому ж у цих дітей не було кишкових кольк? Пояснити це можна тим, що стафілококи у практично здорових дітей, мабуть, не мають здатностіпродукувати ентеротоксини (SEA, SEB, SEC, SED, SEE). У 12 матерів практично здорових дітей в анамнезі (з 7 років до вагітності) були такі запальні захворювання: ячмені (8,3%), отити (16,7%), вугровий висип у 14-15 років (58,3) %), лакунарна ангіна (25%), гайморит (25%), хронічний тонзиліт (16,7%), гідраденіт (8,3%), цистит (8,3%), кольпіт (16,7%), хронічний аднексит (16,7%) та хронічний запор (8,3%). З грудного молока золотистий стафілокок у кількості 240 КУО/мл (при допустимій нормі до 250 КУО/мл) був виділений у 1 (8,3%) матері та епідермальний стафілокок у кількості 80-240 КУО/мл – у 4 (33,3 %). На підставі власних проведених досліджень встановлено, що у матерів мали місце прояви стафілококової інфекції з 7 років до справжньої вагітності у вигляді: ячменів (26,2%), отитів (6,2%), лакунарної ангіни (63,1 %), гаймориту (15,4%), фурункульозу (32,3%), гідраденіту (12,3%), панариціїв (1,5%), циститів (15,4%) та кольпітів (13,9%) .
Під час пологів навколоплідні води були каламутними і зеленого кольору у 10 (15,4%) породіль. У післяпологовому періоді тріщини сосків грудних залоз у матерів відмічені у 26,2% випадків, мастити – у 26,2%. Крім того, у матерів діагностовано: вугровий висип на обличчі (47,7%), хронічний тонзиліт (30,8%), хронічний холецистит (13,9%), хронічний пієлонефрит (20%), хронічний аднексит (55,4%) ), кольпіти (13,9%), хронічний запор (24,6%), хронічний коліт (3,1%). У структурі захворювання матерів привертає увагу велика питома вага вугрової висипки на обличчі та хронічний аднексит.
Наявність цих захворювань та інших осередків інфекції, а також кишкових кольк у дітей слід розглядати як показання до дослідження грудного молока матері на стерильність. У посівах з носа та носоглотки у всіхматерів виявляли у великій чи масивній кількості золотистий стафілокок. З грудного молока у 54 (83,1%) жінок було виділено золотистий стафілокок, у 11 (16,9%) – епідермальний стафілокок. Стафілококи виявлені у кількості від 280 до 9980 КУО/мл. У РПГА зі стафілококовим аутоштамом титр антитіл склав: 0 у 67,7% матерів, 1:50 – у 15,4%, 1:100 – у 4,6%, 1:200 – у 7,7% та 1:400 – у 3,1% та 1:1600 – у 1,5%. Титри 0 та 1:50 у матерів з наявністю хронічних вогнищ інфекції свідчать про вторинний імунодефіцит.
В анамнезі в дітей віком були прояви «малих» стафілококових інфекцій: гнійні кон'юнктивіти (50,8%), дакріоцистити (4,6%), омфаліти (36,9%), піодермії (21,5%). У 42 (64,6%) дітей спостерігалися зригування, у всіх дітей – здуття живота та метеоризм. У всіх дітей випорожнення були ентероколітичні (у вигляді рідкої кашки жовто-зеленого кольору з домішкою слизу) і з них у 12 (18,5%) були запори (затримка стільця на 2-3 доби).
Наявність у дітей першого року життя різних проявів «малих» стафілококових інфекцій (гнійний кон'юнктивіт, дакріоцистит, омфаліт, піодермія, ентероколіт та одночасно кишкових колік (при виділенні золотистого стафілококу з цих осередків) свідчить про єдиний механізм усіх цих проявів).
У дітей, які мали зелений колір калу, включення білуватого і жовтуватого кольору, невеликі кількості слизу, як правило, у калі були виявлені умовно-патогенні ентеробактерії, що належать до транзиторної (випадкової) мікрофлори кишечника [11]. У 50,8% випадків із калу у дітей виділено лише золотистий стафілокок. В інших випадках поряд із золотистим стафілококом виявлено: клебсієли (30,8%), ентеробактери (13,9%), цитробактери (1,5%), клебсієли та ентеробактери (1,5%), клебсієли та цитробактери (1,5 %).
Слідвідзначити, що кількісні параметри ентеробактерій в аналізах калу на дисбактеріоз можна порівняти з такими ешерихій, і часом перевищують кількість останніх. Зниження кількості біфідобактерій, лактобактерій та ешерихій зазвичай супроводжується заселенням кишечника дитини умовно-патогенними мікроорганізмами, які в нормі перебувають у невеликій кількості. Умовно-патогенні мікроорганізми, заселяючи тонкий і товстий кишківник, призводять до порушення всмоктування вуглеводів, амінокислот, жирів, вітамінів, конкурують за поживні субстрати, гальмують перистальтику кишківника, ведуть до підвищеного газоутворення тощо.
Наявність вогнищ стафілококової інфекції у матері сприяє сенсибілізації організму самої матері та її дитини, що зрештою призводить до розвитку та формування «малих» стафілококових інфекцій та кишкових кольк у дитини. Стафілококові ентеротоксини, володіючи тропністю до епітелію кишечника, викликають каскад різних порушень: зміна моторики, біоценозу та ферментативної активності кишечника і т.д., аж до формування вторинної лактазної недостатності та непереносимості глютена.
Таким чином, усі вищеперелічені причини кишкових колік доцільно розглядати як наслідки єдиної причини – вплив ентеротоксигенних стафілококів на слизову оболонку кишечника.
У ході проведення моніторингу ентеротоксигенності золотистих стафілококів у 58 дітей віком від 3 тижнів до 7 років, виділених при дисбактеріозі кишечника, було встановлено, що кількість ентеротоксигенних штамів залежить від віку дитини, чим менше вік дитини, тим частіше виділяються ентеротоксигенні штами.
Доказом того, що стафілококи є причиною виникнення кишкових кольк у дітей свідчать: - наявність хронічнихвогнищ запалення у матері; - виявлення у матері в мазках з носа, носоглотки та в грудному молоці золотистого стафілококу в діагностичній кількості (105 і більше); - наявність у дитини проявів «малих» стафілококових інфекцій (гнійний кон'юнктивіт, дакріоцистит, омфаліт, піодермія, ентероколіт) та одночасно кишкових кольк; - виділення у дитини з вогнищ «малих» стафілококових інфекцій та калу золотистого стафілокока в діагностичній кількості (105 і більше); - наявність ефекту від санації матері та дитини від стафілококової інфекції.
Враховуючи вищевикладене, кишкові кольки слід вважати не функціональним порушенням діяльності шлунково-кишкового тракту, а захворюванням.
1 спосіб. У разі збереження грудного вигодовування проводимо санацію матері з використанням на першому етапі лікування антибіотика цефалоспоринового ряду, до якого чутливий золотистий стафілокок; антистафілококовий імуноглобулін; бактеріофаг, до якого чутливий стафілокок; протигрибковий препарат; засоби, що підвищують фагоцитоз (нуклеїнат натрію, поліоксідоній).
На другому етапі лікування матері – після 7-10 денного курсу антибіотикотерапії призначаємо синбіотики, бактерійні препарати («Ацидофілус», «Аципол», «Біфіформ») та лікувальний стафілококовий анатоксин за схемою в анотації препарату. Через 2 дні після завершення курсу антибіотикотерапії жінка знову здає грудне молоко на стерильність. У разі виділення золотистого стафілокока дитини перекладаємо на годування адаптованою сумішшю.
Паралельно з лікуванням матері дитині призначаємо бактеріофаг (стафілококовий, інтесті-бактеріофаг, піобактеріофаг залежно від чутливості) за рекомендованими схемами в анотації препарату; хілак-форте по 10-15 крапель 4-5 разів на добуперед годуванням на 2-3 місяці. Після курсу бактеріофаготерапії на лікування вводимо бактерійні препарати: «Примадофілус», «Флорадофілус» до 6 місячного віку по 1/2 ч.л. х 2 рази на день та з 6 місячного віку по 1 ч.л. х 2р/день; "Біфіформ-бебі" з народження по 1 дозі х 1 р/день; "Аципол" з 3 місячного віку по 1 капсулі 2-3 р/день.
Після 4-5 дня лікування бактерійними препаратами (синбіотиками) відзначалася позитивна динаміка – зменшувалися та зникали кольки, здуття живота, метеоризм, стілець ставав кашкоподібним жовтого кольору без домішок.
2 спосіб. У разі відмови від грудного вигодовування (при масивній кількості стафілокока в грудному молоці) з першого дня лікування також проводимо санацію матері та призначаємо адаптовану суміш та лікування дитині як і в першому випадку і вже після 4-5 дня лікування синбіотиками («Примадофілус», «Флорадофілус», «Аципол», «Біфіформ-бебі», «Біфіліз») також спостерігалася позитивна динаміка – зникали кольки, стілець ставав кашкоподібним жовтого кольору без домішок.