Когнітивно-поведінкова терапія булімії
Розлади харчової поведінки: булімія, анорексія та переїдання
Когнітивно-поведінкова терапія булімії
Когнітивно-поведінкова терапія булімії заснована на сприйнятті цього розладу як залежності, і спрямована на зміну схем поведінки. У випадки залежностей і фобій поведінковий підхід пропонує змінювати патерни поведінки, що склалися, порушувати ланцюжки «стимул - реакція» для вироблення нових схем поведінки.
У разі булімії предметом впливу когнітивно-поведінкової терапії є викликання блювання. Вважається, що під час нападу людина з'їдає більше, бо знає, що потім викличе блювоту і позбавиться їжі. Якщо заборонити людині викликати блювоту, то вона з'їдатиме менше.
Для когнітивно-поведінкової терапії булімії дуже важливий альянс між терапевтом і клієнтом, тобто усвідомлене бажання буліміка докладати зусиль і дотримуватися рекомендацій. Якщо такий альянс є, то терапевт може давати буліміку розпорядження та потім спільно аналізувати результати їх здійснення.
Найголовніша рекомендація - це не викликати блювання після їжі. Даються ще й інші рекомендації, наприклад, вести щоденник, де записується з'їдене під час нападів, з'їдене поза нападами; почуття, що передують нападам; почуття після нападів; ситуації, у яких траплялися напади переїдання.
Когнітивно-поведінкова психотерапія булімії складається з кількох стадій:
1) пояснення закономірностей розладу, виявлення негативних думок про себе, вагу та їжу, скорочення кількості нападів за допомогою заборони викликати блювання (сесії 1 - 8);
2) виявлення стимулів, що сприяють нападам переїдання та викликання блювання, за допомогою інформації з щоденника; пошук способів уникати стимулів,наприклад, не залишатися однією або є лише у присутності інших (сесії 9 - 16);
3) аналіз помилок та зривів (сесії 17-20), з великими проміжками між сесіями.
«За» та «проти» когнітивно-поведінкової терапії булімії
Незважаючи на те, що когнітивно-поведінковий підхід вважається найефективнішим у лікуванні булімії, слід враховувати, що результати цього підходу вивчалися частіше, ніж результати застосування інших підходів, оскільки він є короткостроковим.
У когнітивна терапія застосовується буквально до всього, оплачується страховками і здається найпрактичнішим методом. Але він має свої особливості, які дозволяють вважати його застосування усуненням симптомів, а чи не причини розладу. Навіть при застуді усунення симптомів може призвести до більш тяжких наслідків, наприклад, запалення легень або хронічних захворювань.
З психікою справа ще складніше: якщо лікувати тільки симптом, то він може зникнути, але потім з'явитися знову, або може виявитися якийсь інший симптом, іноді тяжчий, ніж попередній. Це як із бур'яном — якщо вам не вдалося виполоти його корінь, то чекайте на його появу на тому ж місці.
За застосування когнітивно-поведінкового підходу
1. Цей підхід відповідає головному бажанню страждаючих булімією при зверненні до психотерапевта: навчитися контролювати ту ділянку свого життя, яка знаходиться поза їх контролем. Поведінковий підхід до лікування булімії дозволяє взяти під контроль і цю область також.
2. Це короткостроковий підхід, робота триває щонайбільше 20 сесій. У цьому підході терапевт і клієнт не розбирають дитинство та минуле клієнта, не стосуються його способу себе, стосунків з іншими людьми тощо. Розмова йде лише про їжу, що також відповідає потребам клієнтів із булімією.
Аргументи проти когнітивно-поведінкового підходу до лікування булімії
1. Результат може не настати взагалі або бути короткочасним, оскільки причина нападів переїдання знаходиться не в тих стимулах, що його викликають, а в сильних незадоволених потребах. Переїдання є способом дати собі турботу, втішити себе і цим задовольнити свої потреби.
Це поганий спосіб, він змушує жінку страждати і звертатися за допомогою у його усуненні, але він не є поганою звичкою і не викликаний слабкістю сили волі, як багато хто думає. Він є способом задоволення дуже сильної потреби, і якщо не знайти ефективніший спосіб її задовольняти, то стримати натиск цієї потреби виходить недовго. Ось чому й не виходить перемогти булімію силою волі.
2. Заборона викликання блювання є по суті маніпулятивною методикою, коли жінка ставиться в безвихідь для себе становище: якщо вона переїдатиме при неможливості викликати блювоту, то поповнішає, а це її найголовніший страх. Тобто бачимо свого роду шантаж найголовнішим страхом. При цьому на цей ірраціональний страх і на його причини (страх розчарувати оточуючих і саму себе) ми ніяк не впливаємо і залишаємо клієнтку мати з ним справу самостійно.
3. Прагнення контролювати все у своєму житті є одним із факторів, що сприяють виникненню нападів переїдання, оскільки нереалізовані потреби шукають хоч якийсь вихід і стають тим сильнішими, чим жорсткішим є контроль над іншими областями в житті. До того ж контроль сприяє тому, що спонтанні бажання починають все більше пригнічуватись, а від цього йде радість життя, накопичується незадоволеність нею, і це також сприяє виникненню нападів булімії.
В цьомусенсі більш терапевтичним є допомога клієнтці в ослабленні контролю, у довірі до своїх спонтанних бажань та до своїх почуттів. Допомагати клієнтці контролювати і ця ділянка свободи від контролю є тактичним методом, а стратегічні цілі — зробити життя щасливішим і простішим — лише віддаляються.
4. Труднощі з довірою та неможливість покладатися на інших є одним із важливих факторів, що підтримують булімію, тому що дівчина залишається одна зі своїми страхами та почуттями, тиск яких часом стає нестерпним, і тоді виникають напади переїдання.
Якщо в психотерапії булімії дівчина не може говорити про все, що переживає, навіть про найважче і найглибше, то труднощі в довірі нікуди не подіються і, відповідно, дівчині й надалі буде дуже важко жити, і їй знадобляться способи полегшення. Оскільки один із них уже знайдено — це напади булімії, то, мабуть, вона повернеться до його використання.
Якщо ж дівчина навчиться довіряти іншим людям навіть найскладніші свої почуття, вона зможе отримувати від оточуючих підтримку, яка захищатиме її від нападів. Дівчина, яка страждає на булімію, як правило, відчуває великий скепсис щодо здатності її близьких людей підтримати її або прийняти з усіма особливостями і потребами, і розмова про цю тему є однією з найважливіших тем у роботі з булімією.
5. Всі інші методики когнітивно-поведінкової терапії, крім ключової - заборони викликання блювання, можуть застосовуватися і в інших підходах, поряд з опрацюванням глибших проблем, що є причиною булімії.
Я, наприклад, використовую в лікуванні булімії такі методики когнітивно-поведінкової психотерапії, як:
1) Ведення щоденника переживань, супутніхнападів у разі, якщо клієнтці важко згадувати про них під час сесій. Якщо клієнтка може легко згадати, яка ситуація і які почуття передували останньому нападу, матеріал для аналізу на сесії вже є, і ведення щоденника буде зайвою тратою часу.
2) Аналіз та спростування негативних думок про себе, своє тіло і свою особистість в цілому. Іноді такий аналіз полегшується пошуком витоків цих думок, тобто і коли вони могли з'явитися, хто міг їх транслювати клієнтці. Пошук аргументів за та проти цих думок є ефективною когнітивною методикою, яку я застосовую найчастіше.
3) Пояснення механізмів розладу ефективніше, а то й давати їх у директивному, лекційному порядку, а виявляти поступово, на матеріалі клієнтки, що обговорюється на сесії. Справа в тому, що директивні заяви можуть не відповідати досвіду клієнтки, вона може бути з ними не згодна, і тоді в них немає сенсу.
Якщо ж ілюструвати механізми булімії прикладами з того, що відбувається з самою клієнткою, ймовірність, що вона прийме їх до уваги, набагато більша. Розуміння механізмів клієнткою робить розлад керованішим, і так легше шукати шляхи його подолання.
4) Раціоналізація харчування (їжа 3-5 разів на день, уникнення довгих періодів голодування, підбір смачної низькокалорійної їжі) є важливим допоміжним методом, який я також використовую.
5) Пошук більш ефективних способів вирішення проблем у взаєминах з оточуючими є важливою когнітивною методикою, проте на неї потрібно більше часу, ніж відпущено короткостроковим методом.
Справа в тому, що реакції страждаючої булімією на життєві ситуації та на інших людей хоч і є схемами поведінки, які можна змінити, але базуютьсяна особливостях її особистості, зміна яких призводить до більш стійких результатів і краще підкріплює впевненість у собі, ніж розучені схематичні способи вирішення проблем.