Кровопостачання та іннервація хребта - Ортопедична неврологія, Анатомія та методики
Кровопостачання грудного та поперекового відділів хребта забезпечується гілками аорти, шийного відділу – хребетною артерією. Відповідні корінцеві артерії проникають через міжхребцеві отвори у хребетний канал. Один або два великі артеріальні стовбури вступають у тіло кожного хребця ззаду. Останні поділяються на чотири гілки, які, прямуючи вперед, йдуть вгору, вниз, праворуч і ліворуч. Артеріальні стволики, що підходять до поверхні хребця, анастомозують з судинами довгих зв'язок. Нерідко одне артеріальне джерело живить два хребці. В останньому випадку інфекційний, наприклад туберкульозний процес може починатися в області диска. Кровопостачання поперекової частини хребта з усіма його органотканевими компонентами здійснюється через поперекові артерії - пристінні гілки черевної аорти. Це чотири парні судини, що відходять від задньої стінки аорти і направляються латерально на рівні I-IV поперекових хребців.
Дві верхні гілки проходять за ніжками діафрагми, дві нижні — за великим поперековим м'язом. Над поперековими артеріями перекидаються сполучнотканинні тяжі у вигляді містків, і обидві судини виявляються розташованими у своєрідних кістково-фіброзних каналах, які оберігають артерії від здавлювання. Досягнувши поперечних відростків хребців, кожна поперекова артерія у міжхребцевого отвору ділиться на передню та задню гілки. Передня, йдучи за квадратним м'язом, прямує до передньої стінки живота, а задня йде до м'язів і шкіри попереку. Перекидаючись над спинномозковим нервом, кожна дор-зальна гілка біля заднього краю міжхребцевого отвору ділиться на латеральну та медіальну м'язово-кісткові гілки. На шляху до м'язів задні гілки віддають спинальні гілки.
заДаним В.Н.Кравчук (1975), вони частіше виходять безпосередньо з поперекових артерій. Як правило, спинальна гілка розпадається на дві артеріальні судини, з яких одна прямує до передньої стінки хребетного каналу, інший - до спинного мозку. До задньої стінки хребетного каналу відходить самостійно артеріальний посуд або дорзальної гілки поперекової артерії на рівні заднього краю міжхребцевого отвору. Передні гілки вступають у міжхребцеві отвори і спрямовуються, як було згадано, до передньої стінки хребетного каналу. Кровопостачання диска зазнає значних змін протягом онтогенезу. До 25-26-річного віку забезпечується гілками шести судин: двох дорзальних, двох вентральних, двох аксіальних. Артеріальні гілочки утворюють мостоподібні сполуки — «аркади». Судини проникають у диски з тіл хребців (Obermuth H., 1930). Сплетіння судин густіше на передній поверхні дисків (Радченко О.І., 1958). З завершенням періоду зростання тіла, до 25-26 років судини диска облітеруються вже повністю, харчування здійснюється дифузією через гіалінові пластинки. Це «ідеальне» (Obermuth H., 1930; Coventry M., 1945), тобто. безсудинний стан диска змінюється в літньому віці станом зношування. У місці надривів йде вростання судин, але ця реваскуляризація диска відноситься до явищ патологічних.
Венозний відтік від хребців, твердої мозкової оболонки та частково від спинного мозку здійснюється дрібними венами, що йдуть поруч із однойменними артеріальними стволиками. Ці дрібні вени несуть кров у венозні магістралі, розташовані усередині хребетного каналу. Два передні внутрішні хребетні сплетення називаються поздовжніми хребетними синусами. Вони йдуть між твердою мозковою оболонкою та задньою поздовжньою зв'язкою. Двазадніх внутрішніх хребетних сплетення знаходяться попереду дужок. Ці поздовжні магістралі пов'язані між собою поперечними венами. З венозних магістралей кров відтікає через відгалуження, що у міжхребцевих отворах убік хребетних вен (Baacke H., 1957). Веноспондилографічні дослідження показали, що вени хребта, з одного боку, і вени спинного мозку та його оболонок, з іншого боку, відокремлені, не мають виражених анастомозів (Begg А., 1954; Регеу О., 1956; Schobinger R., 1960).
Донедавна вважалося загальноприйнятим, що кісткові, епідуральні та оболонкові структури в області хребта іннервуються переважно поворотним нервом (синоніми: синувертебральний, менінгеальний, оболонковий нерв - Luschka H., 1850)1. Це чутливий нерв. Його волокна виникають у спинальних мозкових гангліях і залишають канатик дещо дистальніше за них. Подібно до того, як зворотний менінгеальний нерв Арнольда прямує з Гассерова ганглія до оболонок, до мозочкового намету, також і зі спинальних гангліїв подібний нерв — синувертебральний — повертається в хребетний канал через свій міжхребцевий отвір. Увійшовши в хребетний канал і поділяючись на гілки, він прямує вгору і вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Гілки однієї та іншої сторони зустрічаються в області задньої поздовжньої зв'язки. Іннервація задньої стінки хребетного каналу забезпечується відгалуженнями чи то від зазначених нервів, чи то від білих сполучних гілок.
Є «перекривання» сусідніх зон, що пояснює широке поширення поперекових болів при грижі лише одного диска. Термін «менінгеальна гілка» в повному обсязі відбиває призначення нерва, т.к. він іннервує не тільки тверду мозкову оболонку, але і окістя тіл і дужок хребців, включаючи венозні.епідуральні сплетення (Ткач З.А., Зябло А.І., 1964). До його складу входять м'якотні аференти, через які йдуть імпульси до тіла клітин спинальних гангліїв. Таким чином, больові та рефлекторні прояви при патології в області хребетного каналу в першу чергу обумовлені ураженням закінчень зворотного нерва Люшка. Нейропептид Р, що бере участь у сенсориці та провідності, був виявлений у задній поздовжній зв'язці і його не виявилося у фіброзному кільці та жовтій зв'язці (Korkala О. et ai, 1985). Ряд особливостей больового синдрому пояснюється тим, що нерв Люшка є не тільки соматичним, а й вегетативним. Відходячи однією товстою гілкою від загального стовбура спинномозкового нерва, він двома іншими тонкими відходить від сірих сполучних гілок найближчих гангліїв симпатичного стовбура і від поперекового сплетення (Отелін А.А., 1965; Suseki К. et ai, 1996). На шийному рівні, де є сплетення хребетної артерії, симпатичні волокна до задньої стінки йдуть від нього. Усі названі нерви розгалужуються у кістках, зв'язках, судинах та оболонках спинного мозку.
Завдяки макро- та мікроскопічному дослідженню під бінокулярною лупою вдалося отримати уточнені відомості про іннервацію хребта (Отелін А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Виявилося, що кожен хребець отримує до 30 нервових стовбурів, з яких частина йде глибше за окістя самостійно або супроводжуючи судини. Джерелами стовбурів є: 1) канатик; 2) його задня гілка; 3) передня гілка; 4) нерв Люшка; 5) симпатичні вузли прикордонного ствола; 6) сірі сполучні гілки. Найбільша кількість гілочок в області шийних хребців відокремлюється від симпатичного стовбура та нерва Люшка. Волокна із симпатичного ствола створюють сплетення на бічній поверхні пари хребців. інкапсульованихрецепторів тут немає, а є вільні нервові закінчення у вигляді вістрі, гудзиків, петельок, що пояснює високу больову чутливість окістя. В інших частинах хребця, в окісті також міститься мало інкапсульованих рецепторів. Від канатика три-чотири гілки прямують у дужку та корінь поперечного відростка, у товщу жовтих зв'язок. Від задньої гілки канатика волокна йдуть у капсулу суглоба та остистий відросток. При цьому надкісткові волокна відгалужуються від стовбурів, що іннервують глибокі м'язи спини. Найбільш рясно забезпечена вільними та інкапсульованими рецепторами окістя в області міжхребцевих отворів.
На шийному рівні гілки синувертебрального нерва прямують вгору, іннервують капсулу відповідного диска, її поверхневі та глибокі шари (Bogduk N., 1988). Чутливі волокна зв'язок хребта та твердої мозкової оболонки йдуть у складі нерва Люшка. Субдуральні волокна цих нервів особливо виражені у шийному відділі. Безмієлінові нервові волокна виявлені в передніх і задніх поздовжніх зв'язках і у фіброзному кільці (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm8, . ;Fernstrom U., 1960 та ін). P.Roofe (1940) встановив, що фіброзне кільце іннервується оголеними закінченнями тонких безмієлінових волокон. У бічних його відділах А.А.Отелін (1965) знаходив обсумовані фатерпачінієві тільця. У задній поздовжній зв'язці волокна закінчуються у формі клубочків. Деякі волокна пов'язані з кровоносними судинами. Всі анатоми і фізіологи сходяться на тому, що існує спільність чутливої іннервації капсул хребетних суглобів, зв'язок і м'язів, схожість тих же рецепторних тілець Руффіні та Пачіні. При цьому, однак, відзначають деякі особливості рецепторики капсул суглобів.
I тип утворений інкапсульованими тільцями, волокна злегка мієлінізовані. Це рецептори, які тривалий час адаптують зовнішні шари капсули до розтягування, надають рефлекторні впливи через мотонейрони м'язів всього тіла, включаючи навіть м'язи очей, викликають парасимпатичне гальмування ноцицептивних аферентів IV типу. II тип утворений інкапсульованими конічними та довгастими тільцями, волокна добре мієлінізовані. Ці рецептори, що швидко адаптують глибокі шари капсули до розтягування, надають рефлекторно-фазичні впливи на мускулатуру хребта та кінцівок і викликають короткочасне пресинаптичне гальмування ноцицептивних імпульсів. III тип — типові рецептори зв'язок та місць прикріплення сухожилля до кістки. За формою це довгостроково адаптуючі органи Гольджі. Їх немає у капсулах суглобів. Утворені одиночними веретеноподібними широкими тільцями, волокна рясно мієлінізовані, можливо, також гальмують ноцицептивні імпульси. IV тип — неінкапсульовані, голі (вільні), тонко мієлінізовані ноцицептори, що повсюдно зустрічаються у фіброзних тканинах зв'язок, капсул і швидко реагують на механічні та хімічні подразнення. Вони викликають біль та рефлекторні відповіді поперечно-смугастих та гладких м'язів.
Слід зазначити, що питання про іннервацію фіброзного кільця залишається спірним. A.Jung та A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch та Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервових закінчень у ньому не знайшли.
В іннервації диска та інших утворень хребта вегетативні нерви беруть значну участь (див. 6.1.5.2). Що ж до нижньопоперекових корінців, то вони позбавлені симпатичних волокон. Відомо, що Якобсонов спинальний симпатичний центр та відповідні еферентні симпатичні волокна у складіпередніх корінців, а також білі сполучні гілки відсутні нижче II поперекового спинального сегмента. Джерело вегетативних порушень при патології нижньопоперекового рівня слід шукати над здавленому корінці, а інших структурах.
Передні гілки спинальних нервів утворюють сплетення. Іннервація посегментарна. Задні гілки тих же нервів іннервують глибокі м'язи, шкіру шиї, спини та крижової ділянки. Вийшовши із задніх міжхребцевих отворів, вони нижче грудних ПДС і крижово-клубових зв'язок утворюють коннективи - заднє попереково-крижово-копчикове сплетення (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особливо рясне скупчення зв'язків, петель відзначено в задній довгій крижово-клубовій зв'язці назовні від двох верхніх крижових отворів. Гілки нижніх крижових і куприкових гілок об'єднуються в задніх крижово-поперекових зв'язках.
Я.Ю.Попелянський Ортопедична неврологія (вертеброневрологія)