Лікування больового синдрому грудного відділу хребта у дітей та підлітків із застосуванням

Розглянуто причини болю у спині у дітей та підлітків. Наведено клінічні приклади, вказано підходи до діагностики скелетно-м'язової патології, яка може стати основою для майбутнього больового синдрому, та лікування пацієнтів.

Reasons of backache in children and teenagers були визнані. Clinical examples були зроблені, пристосовуються до diagnostics скелето-muscular pathology які можуть бути основою для майбутнього шлунку syndrome, і зміни пацієнтів, були встановлені.

первинні, зумовлені аномаліями розвитку хребта, дизонтогенетичними та нейром'язовими ураженнями опорно-рухового апарату;
вторинні, що виникли у підлітковому віці як дегенеративно-дистрофічні ураження хребетного стовпа на тлі постурального дисбалансу, що виник на основі аномалій розвитку хребта.

Проблема знаходиться на стику інтересів лікарів різних спеціальностей – неврологів, вертебрологів, мануальних терапевтів.

Спінальний біль найчастіше супроводжується наявністю будь-якої деформації хребта (сколіозу, кіфозу, кіфосколіозу, спондильозу, спондилолістезу, дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта). Корінцеві болі, що виникають внаслідок перерахованої вище патології, надзвичайно різноманітні та приводять пацієнта на прийом до різних фахівців (неврологів, вертебрологів, мануальних терапевтів, ортопедів). Біль у процесі хребта також може бути відображенням патології різних внутрішніх органів, системних захворювань (остеопороз), доброякісних або злоякісних процесів, неспецифічних запальних захворювань,ініціюватись травмами. Перелічені типи болю характерні більше для дорослих людей, але такий біль може виникати і у дітей і підлітків.

У нашій роботі нас цікавив біль, потенційним фактором якого є патологія опорно-рухового апарату. Відсоток дітей, які звертаються зі скаргами на біль у шиї, в міжлопатковій ділянці, в поперековому відділі, зростає з кожним роком. Однак найчастіше діагностика зводиться до мінімуму з постановкою тривіального діагнозу - остеохондроз, без проведення мінімальних діагностичних заходів.

Було обстежено 500 осіб (діти та підлітки віком від 5 до 18 років) з болями у грудному відділі хребта. Дизайн обстеження включав збирання скарг, антропометричне обстеження, комп'ютерно-оптичну топографію (КОМОТ) постави, рентгенологічне обстеження, електронейроміографію (ЕНМГ).

З 500 обстежених пацієнтів кількість хворих з гострим больовим синдромом становила 79 дітей, з яких 70 осіб мали травму грудного відділу хребта (компресійний перелом), 9 осіб страждали від міжреберної невралгії; 421 дитина - з хронічним больовим синдромом на тлі остеохондропатії (192 особи) та 229 осіб мали дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта (ДДЗП) (рис. 1).

Серед досліджуваних пацієнтів больовий синдром у грудному відділі хребта був пов'язаний із зміною біомеханіки на фоні наявності синдрому «плоської спини», спадкової остеохондропатії, а також компресійної деформації тіл хребців травматичного генезу. Всі ці фактори погіршували амортизацію хребта через порушення його фізіологічних вигинів.

У багатьох пацієнтів це призводило до збільшення тонічного компонента у м'язах спини лише на рівні різних сегментів (частіше — Th3–Th9).Під час обстеження нас цікавили такі параметри електронейроміографічних показників:

наявність спонтанної тонічної активності;
величина м'язової амплітуди (мкВ);
симетричність параметрів амплітуди;
частота м'язового скорочення.

Залежність та зміна цих параметрів від типу постави та етіології больового синдрому вказані в таблиці.

В силу анатомічної будови грудного відділу хребта, кіфоз, що виконує амортизаційну функцію, створює навантаження, що неоднорідно розподіляється на передній та задній відділ тіла хребця. Умови даного навантаження сприяють розвитку зміни форми тіла хребця та відіграють важливу роль у патогенезі дегенеративних змін із больовим синдромом. Больовий синдром чітко формується в результаті подразнення симпатичних стовбурів та їх поперечних анастомозів.

Патологію грудного відділу хребта умовно можна поділити на вроджену та набуту. Незалежно від причини виникнення патогенезу цих процесів має ряд загальних рис:

1) м'язово-тонічний синдром і натомість дисплазії певних груп м'язів, і навіть і натомість постурального дисбалансу; 2) виражений нейрогенний компонент; 3) деформація вродженого чи набутого характеру (дисплазія грудного відділу, спондилоартроз на фоні ДДЗП); 4) виражений зв'язковий компонент з розвитком вторинних остеофітів (спондільоз); 5) порушення біомеханіки грудного відділу хребта на тлі постурального дисбалансу (укорочення нижньої кінцівки, синдром косого тазу); 6) остеохондропатія; 7) компресійні переломи хребта на тлі системних захворювань (остеопороз, спадкові порушення сполучної тканини (ННСТ)).

Всі ці процеси можуть лежати в основібольового синдрому грудного відділу хребта (рис. 2).

На сьогоднішній момент у хворих на біль у грудному відділі хребта, що виникли після травми, мають відстрочений характер у зв'язку з зростанням відсотка в популяції дизонтогенетичних та диспластичних проявів у хребті, що відповідає даним сучасної літератури [1].

Для дітей досліджуваної нами групи з больовим синдромом характерні хронічні болі. У двох випадках викликаний больовий синдром грудного відділу хребта (спондиліт, хвороба Бехтерєва) не провокував гострого больового синдрому.

Поразка грудного відділу хребта, викликане хворобою Шейермана-Мау (остеохондропатією), часом провокувало загострення больового синдрому зі збільшенням фізичних навантажень.

Порушення постави є провокатором виникнення больового синдрому, оскільки нормальна постава утримує величини вигинів хребетного стовпа не більше середніх значень [3].

Постава - це розташування тулуба та голови при стоянні, сидінні та ходьбі. Вона визначається фізіологічними вигинами хребта, положенням голови щодо тулуба, положенням таза, довжиною нижніх кінцівок та положенням стоп. У сучасній термінології та літературі взаємототожним є термін «постура». Широко розвинена наука, постурологія мало представлена в українській літературі.

З урахуванням вираженості фізіологічних вигинів залежно від способу фіксування суглобів та положення сегментів положення нижніх кінцівок, у нормі пропонується розрізняти чотири типи постави [3]:

симетричний активний згинальний тип (характерний для дітей молодшого віку);
симетричний активно-пасивний тип з вертикальним розташуванням тулуба та нижніх кінцівок(м'язи у разі перебувають у стані постійного тонічного напруги);
симетричний розгинальний, переважно пасивний тип (напруга зв'язкового апарату, гомілковостопних суглобів);
асиметричний тип (опорна нога розташовується у положення розгинання).

Відхилення від нормальної постави позначають порушення постави, якщо за результатами поглибленого обстеження не виявлено захворювання хребетного стовпа чи інших відділів опорно-рухового апарату. Отже, порушення постави займає проміжне положення між нормою та патологією. Раніше вважалося, що це функціональне порушення. Аналізуючи класифікацію залежності постави та способів фіксування суглобів (отже, напруга зв'язкового апарату), це може вважатися несприятливим тлом — етапом наявності біологічних дефектів або несприятливих умов, які називають «передхворобою». Отже, фіксовані та функціональні порушення постави є провокаторами больового синдрому.

Фіксовані порушення постави подано на рентгенограмах (рис. 3а, 3б). Пацієнтка Л-ва, 7 років, зі скаргами на біль у спині. Дівчинка професійно займається гімнастикою. На рентгенограмах відсутні всі фізіологічні вигини хребта до віку їх обов'язкового формування. Дане постуральне порушення (що виникло через слабкий м'язовий корсет), порушивши функціональні можливості, призвело до фіксованого типу порушення постави. У хворих з плоскою спиною зниження ресорної функції хребта сприяє постійним мікротравмам хребетно-рухових сегментів (як кісткового, так і зв'язкового апарату) під час руху (ходьби, бігу, стрибків), що викликають швидку втому, больовий синдром. При порушеннях постави частина м'язів, якправило, ослаблена, а інша частина знаходиться у гіпертонусі. Таким чином, працездатність цих груп м'язів знижена і з'являються локальні місця м'язового гіпертонусу, що провокують виникнення структуральної патології.

Диспансеризація дітей України 2002 р. показала, що порушення постави є однією з найпоширеніших змін опорно-рухової системи. Порушення постави можуть розвинутися через описані чинники.

Нами проводився аналіз больового синдрому у грудному відділі хребта залежно від порушення постави у сагітальній площині.

Раніше ми відзначили, що антифізіологічна поза, що тривало зберігається, призводить до позотонічної напруги (частіше характерному для дітей шкільного віку). Крім того, цей стан виникає і у дітей, які займаються спортом. Слід зазначити, що з функціональних вертеброгенних порушеннях формується «порочне коло»: біль викликає м'язовий спазм, який, своєю чергою, провокує біль. У наших пацієнтів відзначався міофасціальний больовий синдром, що має невертеброгенний генез болю. При огляді у дітей морфологічні та функціональні порушення у хребті були відсутні, і первинна поразка лежала у самому м'язі. Діти відзначали виражений спазм та болючість ураженого м'яза з ділянками ущільнення в ньому, що визначаються при пальпації.

На наш погляд і у зв'язку з досліджуваною групою хворих, доцільніше вважати дану деформацію як характер адаптивної реакції на прогресування больового синдрому та м'язово-тонічний компонент, що стимулює посилення деформації.

Як приклад корекції больового синдрому у пацієнтки з вторинними болями вертеброгенного характеру на фоні тонічного компонента представлена хвора О-ва, 17 років (рис. 6 а-е). Виявленапатологія хребта у грудному відділі підтверджена методом КОМОТ, рентгенологічним дослідженням та обстеженням ЕНМГ. Тактика лікування включала БТА-терапію з подальшим корекційним комплексом вправ лікувальної фізкультури.

Якісна діагностика є запорукою успішного виявлення скелетно-м'язової патології, яка може стати основою майбутнього больового синдрому. Сучасний алгоритм діагностики має відповідати неінвазивним методам. Застосовані нами обстеження статико-динамічного положення хребта та нейрофізіологічних параметрів м'язового корсету за допомогою апаратів КОМОТ та ЕНМГ підтвердили високий ступінь виявлення патології грудного відділу хребта.

М'язово-тонічний компонент, що нашаровується на різну патологію хребта і є основною причиною болю, ефективно усувається методами фізіотерапії, масажу та введенням ботулінічного токсину типу А в тригерні зони, локально спазмовані групи м'язів.

Література

Каннер Р. М. Секрети лікування болю. Пров. з англ. М: Вид-во «Біном», 2006. 400 с.
Andres D. E. J., Cerda-Olmedo G., Valla J. C. et al. Застосування botulinum toxin в хроніці хронічної myofascial pain // Clinical journal of pain. 2003. Vol. 19. № 4. P. 269-275.
Кашуба В. А. Біомеханіка постави. Вид. "Олімпійська література", 2003. С. 104.
Swischuk L. E. Emergency іміджуючи accutely ill або injured child. In: The spine and the spinal cord. 4 th ed. Philadelphia. Pa: Lippincott Williams and Wilkins. 2000; 532-587.
Аксенович Т. І. та співавт. Механізми наслідування хвороби Шейєрманна, 2005. N 4. С. 77-88;
Колесниченко В. А., Мезенцев А. А. Ортопедія, травматологія та протезування. Харків, 1998. N.3. С. 98-100;
Іванич Г. А. Мануальна терапія. Казань, 1997. 447 з.
Trevelyan F. C., Legg S. J. Backpain in school children — where to from here? // Appl Ergon. 2006; 37: 45-54.

Д. А. Красавіна*, кандидат медичних наукЗ. І. Федотова* О. Р. Орлова**, доктор медичних наук, професор

* ГБОУ ВПО СПбГМПУ МОЗ РФ, Санкт-Петербург** ГБОУ ВПО Перший МДМУ ім. І. М. Сєченова МОЗ РФ, Москва