ЛІКУВАННЯ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ У ПІДГОТРІЙ І ХРОНІЧНІЙ СТАДІЇ
У підгострій стадії остеомієліту щелепи лікування залежить від досягнутого ефекту попередньої терапії, як правило продовжують антибактеріальну терапію, попереджаючи тим самим подальше поширення гнійно-некротичного процесу. Здійснюються також заходи щодо нормалізації циркуляції для попередження некрозу кістки у нових ділянках та прискорення формування секвестрів. З цією метою призначають засоби, що стимулюють обмін у тканинах: анаболічні гормони, метацил, пентоксил, протеолітичні ферменти, переливання крові та кровозамінників, аутогемотерапію, мікробні полісахариди (продігіозан), фізіотерапія (УФ-опромінення, е.п. УВЧ, СВЧ, СВЧ, ). У клініці хірургічної стоматології Смоленського медичного інституту А.С.Забєліним та Л.М.Цеповим розроблено та успішно застосовується при остеомієліті нижньої щелепи в гострій та підгострій стадіях електрофорез гепарину з попереднім озвучуванням зони ураження. Одночасно з медикаментозною та фізичною терапією здійснюється дренування гнійної порожнини, що запобігає розвитку загострення.
Лікування хронічного остеомієліту щелепи також залежить від загальних та місцевих симптомів захворювання та проведеного раніше лікування. Видаляють зуб, якщо з будь-яких причин він не був видалений раніше. При затримці відтоку гнійного відокремлюваного рекомендується розширення ран, нориць або первинна хірургічна обробка підокрем'яних, околощелепних гнійних вогнищ, проводиться активне їх лікування (дренування, промивання, зрошення, місцевий діаліз, накладення пов'язок). Досліджують життєздатність пульпи зубів, розташованих у вогнищі запалення, і за показаннями трепанують та проводять їх лікування. Якщо цього не проведено раніше, рухливі зуби зміцнюють шинами.
Курс загальнозміцнюючого, стимулюючого,десенсибілізуючого лікування іноді проводять перед секвестректомією. У деяких хворих при великих ураженнях кістки, загостреннях хронічного перебігу її поєднують із призначенням антибіотиків та інших протизапальних препаратів. При гніздній формі остеомієліту щелепи таку терапію повторюють неодноразово у вигляді курсів, а також індивідуально призначають імунні препарати, антигенні стимулятори, іноді проводять гемосорбцію, лімфосорбцію. Оперативне втручання - видалення ділянки кістки (секвестректомія), що секвеструвалася, - проводять на підставі клінічної та рентгенологічної картин.
При утворенні секвестрів альвеолярного відростка верхньої та нижньої щелеп секвестректомію проводять з боку порожнини рота.
Під місцевим потенційованим знеболенням відшаровують слизово-окістяковий клапоть, частіше трапецієподібної форми, січу одночасно свищі. З секвестральної порожнини гострою ложкою видаляються секвестри, вишкрібають грануляції. У кісткову порожнину вводять порошок антибіотика тетрациклінового ряду або сульфаніламідного препарату, ферменти, антистафілококову плазму, зашивають рану наглухо, залишаючи на 1-2 діб випускник. В окремих випадках кісткову порожнину виконують йодо-формною марлею або тампоном, просоченим маслом обліпихи, шипшини, 5-10% синтоміцинової емульсією. Тампон вперше змінюють на 5-6 день після операції і далі кожні 3-4 дні.
Секвестри тіла верхньої щелепи частіше видаляють з боку ротової порожнини, одночасно проводять втручання за типом радикальної операції на верхньощелепній пазусі. Секвестри верхньої щелепи в області нижньоглазичного краю видаляють зовнішнім доступом. Також видаляють кортикальні секвестри вилицевої кістки.
Секвестректомію в ділянці тіла, гілки нижньої щелепи здійснюють позаротовим шляхом.Зазвичай розріз проводять паралельно нижньому краю нижньої щелепи і нижче за нього на 1,5-2 см; в деяких випадках можна керуватися розташуванням свищевих ходів, що відкриваються на шкірі, січаючи їх при цьому. Для видалення секвестрів іноді необхідно за допомогою кісткових кусачок дещо розширити вхід у секвестральну порожнину, кусачками та ножицями розділити секвестр на кілька фрагментів та видалити його частинами. Грануляції, що покривають стінки кісткової порожнини, зазвичай не видаляють. У порожнину вводять порошки антибіотика або сульфаніламідного препарату (якщо в тканині не введено новокаїн), а також ферменти, антистафілококову плазму. Рану зашивають пошарово, на шкіру накладають шви волоссям або поліамідною ниткою. Між швами залишають гумовий випускник, який видаляють наступного дня після операції. Зазвичай у перші дні після оперативного втручання між накладеними на рану швами по гумовому випускнику витікає трохи кров'яної рідини. Шви знімають на 7-й день,
У післяопераційному періоді призначають анальгетики, ясен, що сибілізують препарати, засоби, що стимулюють костеутворення та кальцифікацію, і при певних клінічних, мікробіологічних та імунологічних показниках - антибактеріальні та сульфаніламідні препарати.
При так званій гніздовій формі хронічного остеомієліту під впливом лікування точкові секвестри можуть резорбуватися, грануляційна тканина, що залишилася в порожнинах, повільно заміщається остеоїдною, а потім кістковою тканиною. У деяких хворих такі внутрішньокісткові осередки заповнені грануляційною тканиною та містять мікрофлору, що веде до загострень. Таким хворим показано оперативне втручання – розтин кісткових вогнищ та вишкрібання грануляцій (некротомія). Таке ж лікування проводять при гіперпластичній форміхронічного остеомієліту щелепи.
Методика операції секвестректомії. Під місцевим або загальним знеболюванням відсікають і відшаровують м'які тканини. Кістку трепанують у межах секвестральної порожнини. Великі секвестри витягують пінцетом, дрібні секвестри та грануляції видаляють при вишкрібанні секвестральної порожнини кістковою ложкою до здорових шарів кістки. Так само вишкрібують свищеві ходи. При тривалих процесах свищі січуть. Лікування невеликої порожнини проводять під кров'яним згустком. Порожнина може також заповнена гемостатичною губкою з антибіотиками. Рану зашивають із залишенням випускника. При великих порожнинах припущені різні методи її «пломбування» – подрібненим м'язом, консервованою очеревиною великої рогатої худоби, «щебенкою» з алогенної ліофілізованої кістки, консервованим хрящем.
Останніми роками для оптимізації процесів регенерації кісткової тканини застосовують препарати з урахуванням гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).
У тих випадках, коли хірург переконаний у повному видаленні некротизованих тканин, за відсутності ознак запалення, нормалізації показників крові та сечі, дефект кістки може усунутись кістковим трансплантатом. Первинна або відстрочена кісткова пластинка особливо показана в тих випадках, коли в результаті секвестректомії виникають функціональні та естетичні порушення.
У сумнівних випадках, коли немає впевненості у повному видаленні некротизованої тканини, секвестральну порожнину пухко заповнюють тампоном, просоченим йодоформною емульсією. У міру заповнення порожнини сполучною тканиною тампон підтягують та змінюють кожні 4-5 днів. Надалі на краї рани накладають вторинні шви.
При секвестректомії дрібновогнищевих форм хронічного остеомієлітунижньої щелепи дотримуються щадної тактики. З порожнини кістковою ложкою вискаблюються грануляції, дрібні секвестри та розм'якшену кістку. Розташовані між остеомієлітичними осередками значні ділянки кісткової тканини зберігають. Тонкі перегородки видаляються. Наявність повідомлення між окремими порожнинами і нижньощелепним каналом є показанням до видалення цих перегородок і формування однієї порожнини.
Зуби з омертвілою пульпою трепанують і консервативної терапії, а якщо вона неможлива, то видаляють.
У разі переважання процесів репаративної регенерації в стадії стабілізації вживають заходів щодо запобігання загостренню запального процесу, підвищують імунологічну реактивність та посилюють неспецифічні фактори захисту шляхом проведення імунотерапії, призначення мікробних полісахаридів (пірогенал), полівітамінів, солей кальцію та фосфору. За показаннями застосовують також анаболічні стероїди (ретаболіл), тирокальцитонін.
У хронічній стадії остеомієліту щелеп істотне значення мають фізичні методи лікування. З цією метою може бути рекомендований електрофорез йодиду калію, хлориду кальцію на осередок ураження щелепи. При млявому перебігу хронічної фази остеомієліту призначають електрофорез 2% розчину сульфату міді чи цинку, ультразвук інфрачервоний лазер.
Пацієнти з хронічною стадією одонтогенного остеомієліту спостерігаються в кабінетах реабілітації, де проводиться контроль за процесами репаративної регенерації, санація ротової порожнини, зубне протезування та інші заходи щодо попередження загострення запального процесу. Хворі, що перенесли дифузний остеомієліт щелеп, а також діти після остеомієліту щелеп, що протікали з переважанням деструктивних процесів, підлягають диспансеризації. Піддиспансерним спостереженням повинні бути також особи, у яких у період захворювання або після нього відзначалися ускладнення з боку життєво важливих органів та систем. У цих випадках до участі у диспансерному спостереженні залучають неврапатологів, оториноларингологів, офтальмологів та інших фахівців.