Лікування поліпів шлунка
У виборі методу лікування поліпів шлунка досі немає єдиної думки.
Більшість хірургів при аденоматозних і малігнізованих поліпах методом вибору лікування вважають резекцію шлунка і лише у випадках доброякісних поліпів, а також враховуючи загальний стан хворого та місцеві зміни-поліпектомію. З впровадженням у практику фіброендоскопів поліпектомія через гастро-скоп при доброякісних поліпах шлунка знаходить дедалі більше застосування.
Консервативне лікування поліпів шлунка
Консервативне лікування поліпів шлунка неефективне, воно зводиться до призначення лікувального харчування, прийому розведеної хлористоводневої кислоти, санаторно-курортного лікування та ін. Всі ці заходи призводять лише до тимчасового поліпшення місцевого (прояву гастриту) та загального стану. Однак секреторна функція не відновлюється, симптоми хронічного гастриту не ліквідуються, і поліпи нг піддаються зворотному розвитку (А. В. Мельников, 1954; П. Г. Харченко, 1959 та ін), тому консервативна терапія не може бути рекомендована як метод лікування поліпів шлунка, особливо з огляду на труднощі виявлення їх злоякісного переродження.
Оперативне лікування поліпів шлунка
В обґрунтування радикального оперативного лікування поліпів шлунка А. В. Мельников (1954) висунув такі два положення: 1) вилікувати поліп шлунка шляхом консервативної терапії неможливо; 2) виключити малігнізацію доброякісного поліпа (тобто 1-ю стадію раку) при сучасних методах дослідження хворого також неможливо.
При резекції шлунка необхідно ретельно обстежити частину шлунка, що залишилася, для того щоб переконатися у відсутності поліпів. Для цього після відсікання органу вводять у просвіт кукси шлунка великі печінкові гачки таоглядають його слизову оболонку.
На думку А. В. Мельникова, якщо частина слизової оболонки шлунка має атрофічний вигляд, а вище цього місця нормальна слизова або уражена гіпертрофічним гастритом, то при резгкции слід висікти стінку шлунка не менше ніж на 4-5 см вище лінії, що розділяє ділянки атрофічного гастриту від сусіднього вищого відділу нормальної слизової оболонки. При поодиноких поліпах, що високо сидять, показана резекція верхньої половини шлунка (проксимальна резекція), а при множинних поліпах, розташованих біля кардії, як і при тотальному аденоматозному гастриті, рекомендується видаляти весь шлунок.
Більшість хірургів видаляють поліп або виробляють резекцію шлунка залежно від характеру та кількості поліпів, використовуючи термінову цитодіагностику: при одиночному доброякісному поліпі його видаляють, при множинних поліпах виробляють резекцію шлунка.
Висічення одиночного поліпа вважається допустимим, коли є: 1) одиночний гранулематозний поліп на тлі малозміненої слизової оболонки, що підтверджується терміновою біопсією; 2) одиночний доброякісний поліп кардіального відділу шлунка;
3) одиночний доброякісний поліп на тлі незміненої слизової оболонки в будь-якому відділі шлунка у людей похилого віку із супутніми обтяжуючими захворюваннями.
При такій тактиці А. П. Мірзаєв (1960) спостерігав за 20 хворими після висічення одиночного поліпа в строки від 1 до 7 років, ні рецидиву поліпа, ні ракового переродження рубця на місці висічення поліпа не було виявлено в жодного хворого.
Питання про вичікувальну тактику при одиночних поліпах невеликих розмірів досі є спірним. А. Д. Рибинський (1939), Ю. Є. Березов та А. Н. Симанович (1943) та ін.що необхідно оперувати тих хворих, які мають підозру на переродження, якщо поліп великих розмірів, при випаданні поліпа в дванадцятипалу, кишку, при утиску поліпа або кровотечі, а також у літніх хворих. У молодих хворих за наявності дрібних поліпів потрібне систематичне спостереження та консервативне лікування супутнього гастриту.
На думку А. В. Мельникова (1954), у зв'язку з реальною можливістю переродження поліпів у рак, враховуючи, що клінічно доброякісний поліп у кожного третього хворого при мікроскопічному дослідженні виявляється раковим, то операція при поліпах має бути радикальною. Операцією вибору при поліпах, на його думку, має бути резекція не менше2/зшлунка з накладанням додаткового міжкишкового співустя, висіченням великого і малого сальника, видаленням 1—4 колекторів лімфатичних вузлів навіть у випадках, коли ці вузли не збільшені.
П. Г. Харченко (1959) також вважала, що методом вибору має бути резекція шлунка, доцільність якої пояснюється неможливістю встановити початок розвитку раку з поліпа та труднощами, які виникають на операції при вирішенні питання про злоякісність. Під час операції у хворих з поліпами шлунка в більшості випадків вдається виявити поліпи шляхом ретельної пальпації через передню стінку шлунка та бімануально через зроблений отвір у шлунково-ободовому зв'язуванні. Однак не завжди під час операції при ревізії шлунка шляхом огляду та пальпації можна виявити поліпи, виявлені рентгенологічно чи гастроскопічно.
При невиразних пальпаторних даних, помилково за поліп можна прийняти набряклу або гіперплазовану складку слизової оболонки шлунка.
У цих випадках показана діагностична гастротомія звізуальним дослідженням слизової оболонки шлунка та застосування у відповідних випадках біопсії.
У частині випадків і при гастротомії з візуальним дослідженням можливі неправильне трактування змін та помилкові висновки. Причини виникнення помилок при гастротомії з візуальним дослідженням слизової оболонки полягають у тому, що ревізію роблять через невеликий отвір у стінці шлунка, без дотримання правил техніки огляду слизової оболонки та термінової біопсії. Так, А. П. Мірзаєв (1960) повідомив про 5 хворих, яким після гастротомії та огляду була проведена резекція шлунка з приводу передбачуваних поліпів, проте при гістологічному дослідженні віддалених препаратів, поліпів не виявили (у чотирьох хворих була аденоматозна гіперплазія слизової оболонки та у одного - кістозно-перероджені бруннерові залози були помилково прийняті за поліпи). Причиною помилки було те, що ревізію проводили через невеликий отвір у стінці шлунка та не виконали термінової біопсії.
Рекомендується робити діагностичну гастротомію не тоді, коли щось виразно промацується в стінці шлунка, а тоді, коли виникає необхідність у візуальному огляді та оцінці стану слизової оболонки шлунка для виявлення або відхилення передракових змін, що клінічно підозрюються в ній (П. Н. Напалков, 1958). ).
Без виконання діагностичної гастротомії та без огляду шлунка зсередини можливі серйозні помилки, оскільки багато лапаротомій не звільнять лікаря від подальших підозр та помилок у випадках передракових змін шлунка.
Діагностична гастротомія, здійснена з метою розпізнавання передракових змін шлунка, має деякі особливості. Якщо при явному раку шлунка хірург визначає обсяг резекції безрозкриття просвіту шлунка, то при операціях з приводу передракових захворювань шлунка не можна здійснювати його резекцію за принципом «операції на замкнутому культі». З приводу передраку шлунка необхідно проводити резекцію на відкритій культі шлунка, що оглядається, у поєднанні з обов'язковою терміновою біопсією, яка різко підвищує її практичне значення.
Завдання діагностичної гастротомії при передраку шлунка ширше; вона повинна не тільки підтвердити наявність у шлунку небезпечних змін, але й дати ясне уявлення про межу їхньої поширеності, щоб зробити резекцію в межах здорових тканин. При нечітких передракових змінах у стінці шлунка гастротомія має бути широкою поздовжньою, що дозволяє зробити хороший огляд всіх відділів шлунка. Необхідно підкреслити, що показання до діагностичної гастротомії при передракових захворюваннях шлунка повинні бути суворо обмежені лише тими випадками, коли іншими способами немає можливості розв'язати сумніви.
Серйозним запереченням проти застосування діагностичної гастротомії є утворення рубців та деформації, які можуть надалі утруднити клінічне, рентгенологічне, а також гастроскопічне спостереження за хворим і навіть спричинити непотрібні повторні операції. Щоб уникнути утворення глибокого рубця і деформації слід застосовувати ізольовану перев'язку судин у стінці шлунка і зашивати гастротомічну рану так, щоб кетгутовий шов слизової оболонки був акуратно накладений і не захоплював інших шарів, а шов серози також не захоплював глибше розташованих шарів. Тоді виникає ніжний лінійний рубець та деформацій не виходить.
Необхідно відзначити, що в ряді випадків діагностична гастротомія та візуальне дослідження не гарантуютьпомилок, тому її має проводити дуже досвідчений хірург.
Основною причиною перитоніту є неспроможність швів, рідше – інфікування черевної порожнини при резекції та накладення анастомозу.
У прямій залежності від частоти перитоніту перебуває післяопераційна летальність після резекцій шлунка щодо поліпів. За даними А. В. Мельникова, із 314 хворих резекція шлунка була виконана у 248 (79%) з летальністю 26 хворих (10,5%).