Лікування раку щитовидної залози
Тактики лікування раку щитовидної залози
Необхідний індивідуальний підхід у визначенні тактики лікування, яке обумовлено ступенем поширеності пухлини (стадії), її клініко-морфологічною формою, особливостями перебігу, віком хворого, ступенем чутливості пухлини до променевої терапії.
Використовуються хірургічний, променевий та комбіновані методи лікування. В окремих випадках застосовується гормональне лікування.
Так як при злоякісних пухлинах діагноз іноді ставиться тільки після гістологічного дослідження віддаленого, здавалося б, доброякісного, аденоматозного вузла, то важливим є питання про тактику в подібних випадках.
Хірургічний, променевий та комбіновані методи лікування
Методом вибору в лікуванні одиночних вузлуватих зобов слід вважати гемітиреоїдектомію (при локалізації вузла в одній частці).
При операції необхідно провести ретельне пальпаторне дослідження та другої частки. При множинних вузлах бажано провести резекцію обох часток або субтотальну тиреоїдектомію. Усі вузли мають бути піддані гістологічному дослідженню, наскільки можна терміновому. При виявленні раку операцію необхідно розширити (до субтотальної тиреоїдектомії) або піддати хворого повторної операції в обсязі субтотальної або тотальної тиреоїдектомії.
При раку I — IIa стадій, коли діагноз встановлено до операції, а цитологічне (у поєднанні з клінічними даними) дослідження дозволяє припускати високодиференційовані форми раку (папілярну, фолікулярну), показано радикальне хірургічне втручання — субтотальну тиреоїдектомію або геміті. видаленням перешийка. Остання операція може бути виконана приобмежену поразку однієї частки (А. І. Пачес, Р. М. Пропп, 1971; Р. І. Вагнер, Є. А. Валдіна, 1972; Е. С. Кисельова, 1972, та ін).
Однак ревізію лімфатичних вузлів уздовж судинного пучка шиї слід робити, і підозрілі або метастатичні вузли необхідно видаляти в єдиному блоці (при стадії IIб).
Оперативне втручання при поширеному раку щитовидної залози (IIб, IIIa, IIIб стадії) зазвичай полягає у повному видаленні щитовидної залози (тиреоїдектомія) з одномоментним одностороннім або двостороннім видаленням регіонарних лімфатичних вузлів. Видалення регіонарних лімфатичних вузлів може бути виконано шляхом фасціально-футлярного висічення шийної клітковини (зі збереженням внутрішньої яремної вени та грудино-ключично-соскоподібного м'яза) (А. І. Пачес, Р. М. Пропп, Е. Г. Матякін, 1972), а спаянні вузлів з яремною веною або м'язами - шляхом операції Крайла - видалення в одному блоці лімфатичних вузлів з внутрішньою яремною веною і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом (Р. І. Вагнер, 1963). Видаляють лімфатичні вузли надключичної зони, бічного трикутника шиї та розташовані вздовж внутрішньої яремної вени до заднього черевця двочеревного м'яза (підщелепні та підборіддя вузли не видаляють). Слід звернути особливу увагу на необхідність ревізії та видалення клітковини та лімфатичних вузлів паратрахеальної зони та передгортаних, оскільки частота виявлення метастазів у цих вузлах досягає 37-47% (Є. С. Кисельова, 1972; Р.М.Пропп, 1977).
При поширених процесах, коли радикальне видалення пухлини та регіонарних метастазів неможливе, доцільно лікування розпочати зпередопераційної променевої терапії.
Особливості розташування щитовидної залози створюють складні умови для підведення до вогнища пухлини достатніх дозускладнюють променеву терапію. Правильному розподілу променистої енергії заважає плечовий пояс, а близькість легко ранимих органів (гортань, трахея, стравохід) може призводити до швидкого розвитку променевих реакцій (набряк гортані та трахеї, лерихондрити, езофагіт). Розроблено методики дистанційної гамма-терапії (на апаратах «Рокус», «Промінь») з використанням фігурних полів та багатопольного опромінення з екрануючими блоками (Є. С. Кисельова, 1972; Hainan, 1964). У зону опромінення при цьому включаються передньобокові відділи шиї, медіальна третина надключично-підключичних областей і передневерхнє середостіння. Вогнищева доза при передопераційному опроміненні має бути в діапазоні 3000-5000 рад (залежно від поширеності процесу, морфологічної структури пухлини, віку хворого та інших факторів).
Коли пухлина вийшла за межі капсули залози, проростає сусідні органи, і операція, при всій її широті, не забезпечує радикалізму (відділення гострим шляхом пухлини від трахеї з залишенням частини пухлини, висічення м'язової стінки стравоходу, відділення гострим шляхом вузлів від сонної артерії та ін) доцільно проведення післяопераційної променевої терапії. Вогнищеві дози при післяопераційній дистанційній гамма-терапії повинні становити 4000-6000 рад.