Література - Терапія (захворювання ШКТ)

ЛЕКЦІЇ З ТЕРАПІЇ (ЖКТ)

ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖОВЧНОГО МІХУРЯ І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ:

2. Дискінезії жовчних шляхів.

За даними інституту швидкої допомоги, частота виявлення камей

при хронічному холециститі становить 99%, але тільки 15% попа-

дають на операційний стіл, решта 85% лікують терапевти. Часто-

та виявлення каміння при розтині 20-25%. Кожен десятий чоловік-

на і кожна четверта жінка хворі на хронічний холецистит

(жовчно-кам'яною хворобою). Найчастіше хворіють жінки до 40 років,

блондинки, які багато народжували, страждають повнотою і метеоризмом.

Після 50 років частота захворюваності чоловіків та жінок стає

практично однаковою. Найчастіше хворіють люди, робота яких пов'язана

з психоемоційними навантаженнями та малорухомим способом життя.

Інфекція, часто це умовно-патогенна флора - кишкова па-

лочка, стрептокок, стафілокок, черевнотифозна паличка,

Жовч сама по собі має бактерицидну дію, але при

зміні складу жовчі та особливо при її застої, бактерії можуть

підніматися підніматися через жовчну протоку в жовчний міхур.

Під впливом інфекції відбувається перетворення холевої кислоти на

літохолеву. У нормі цей процес протікає лише у кишечнику.

Якщо ж бактерії проникають у жовчний міхур, то цей процес на-

починає йти у ньому. Літохолева кислота має ушкоджуючий

дією і починається запалення стінки міхура, на ці зради-

ня може нашаровуватися інфекція.

Дискінезія може бути у вигляді спастичного скорочення жовч-

ного міхура і у вигляді його атонії із застоєм жовчі. Спочатку можуть

бутизміни суто функціонального характеру. Далі виникає

неузгодженість дії міхура та сфінктерів, що пов'язано з

порушенням іннервації та гуморального регулювання моторної функції

жовчного міхура та жовчних шляхів. У нормі регуляція здійснює-

ся наступним чином: скорочення жовчного міхура та розслаблення

сфінктерів – вагус. Спазм сфінктерів, переповнення жовчного пу-

зиря - симпатичний нерв. Гуморальний механізм - у 12-палій

кишці виробляються 2 гормони: холецистокінін і секретин.,кото-

рий діє подібно до вагусу і тим самим володіють регулюючим

дією на жовчний міхур та шляхи. Порушення цього механізму

буває при вегетоневрозі, запальних захворюваннях шлуноч-

но-кишкового тракту, порушення ритму харчування та ін.

Дисхолія – порушення фізико-хімічних властивостей жовчі. Кон-

центрація жовчі у міхурі в 10 разів більше, ніж у печінці. Нормаль-

ная жовч складається з білірубіну, холестерину (нерозчинний у по-

де, тому, щоб утримати його в розчиненому стані у вигляді

колоїду, необхідна присутність холатів) фосфоліпідів, жовчних

кислот, пігментів і т.д. У нормі жовчні кислоти та їх солі (хо-

лати) відносяться до холестерину як 2:1, якщо кількість холесте-

рина збільшується, наприклад до 10:1, він випадає в осад,

цим сприяючи утворенню каменів. Дисхолії сприяє

сімейної гіперхолестеринемії, білірубіну (при гемолітичних

анеміях і т.д.), жирних та жовчних кислот. Водночас велике

значення має інфікування жовчі.

Насправді найчастіше комбінуються вищевказані чинники.

Пошкоджуюча дія літохолієвої кислоти, коли вона утворюється

у жовчному міхурі замість 12-палої кишки під впливом інфекції,

пов'язано зі зміною рН, випаданням солей кальцію та ін.

1. Больовий синдром: характерна строга локалізація болів;

точці жовчного міхура і в правому підребер'ї, частіше після прийому

жирної, гострої, смаженої їжі, холодної газованої води, пива.

Характер болю може бути різним. При некалькульозному холі-

цистите болі тупі, терпимі. При калькульозному - різкі нестер-

пими болі. Можуть бути спровоковані тряскою їздою, носінням

тяжкості, іноді пов'язані з психоемоційною напругою. Типич-

на іррадіація в лопатку, праве плече, область шиї праворуч. Іног-

так чи з'являються лише у місцях типової іррадіації. Болі про-

ходять від місцевого застосування тепла, спазмолітиків. Можуть бути

біль у ділянці спини. Якщо болі тривають більше 4-х годин – значить

процес поширився межі жовчного міхура.

2. Синдром диспепсії виникає внаслідок закидання

жовчі у шлунок. З'являється відчуття гіркоти в роті, іноді тя-

бляха в епігастрії. Рідко приєднується нудота, блювання.

3. Кишкова диспепсія. Схильність до метеоризму, іноді не-

переносимість молочної дієти, часті проноси, рідше запори. При

холецистопанкреатите рідкий смердючий стілець. Часто буває рефлюкс

з 12-палої кишки у шлунок, що суб'єктивно супроводжується

відчуттям гіркоти у роті. Внаслідок рефлюксу жовчі відбувається

поступова атрофія слизової оболонки шлунка.

Нерідко холецистит приймає різні маски:

1.Тривала субфебрильна температура, іноді триває ме-

сяц. При цьому думають про різні осередки хронічної інфекції

(хронічнийтонзиліт, ревматизм, туберкульоз), забуваючи про хол-

2.Холецистокардіальний синдром. Проявляється болями в област-

серця, поява яких пов'язана з висцеро-вісцеральним реф-

лексом за вагусом. Біль локалізується в області верхівки серця,

хворий показує їхню локалізацію одним пальцем. Болі тривалість-

ні, ниючі, можуть мати нападоподібний характер (на ЕКГ мо-

можуть бути негативні хвилі Р в правих грудних і в III стан-

дартному відведенні. Іноді можуть бути порушення за типом бигеме-

ні, тригеменії. Для розпізнавання важливо враховувати зв'язок болю з

їжею. Спочатку болі можуть з'явитися в правому підребер'ї, а лише

потім у серці.

3. За типом артралгії. У цьому випадку хворі лікуються від ревіння.

матизму, а при ґрунтовному обстеженні ознак запалення

не знаходять. При лікуванні холециститу болі зникають.

4. Алергічний синдром. Відзначається непереносимість деяких

торих харчових продуктів, особливо молока, деяких ліків.

5. Зміни з боку крові – схильність до нейтропенії до

3000 та нижче. При цьому немає ні анемії, ні тромбоцитопенії. Причина

до кінця не ясна, очевидно, нейтропенія має не кістково-мозкове.

походження, а внутрішньосудинний перерозподіл лейкоцитів -

перехід з циркуляторного пулу до маргінального. Це пов'язано з по-

вивищенням тонусу парасимпатичної нервової системи. Поза загостренням

ня чітка нейтропенія (4000) відзначається майже у 20% болю-

них. Лейкопенія відзначається також при виразковій хворобі (порушення

вегетативної нервової системи на кшталт парасимпатикотонії). Нес-

на наявність нейтропенії у хворих немає чутливості до

бактеріальної тавірусної інфекції. При загостренні або при присо-

єднанні іншої інфекції виникає нейтрофільний лейкоцитоз.

6. Неврастенічний синдром.

Незнання масок холециститу веде до гіподіагностики.

У разі неускладненого холециститу загальний стан страда-

е мало. При холестазі можлива жовтушність. Мова обкладена білою

або коричневий наліт. Болючість при пальпації міхурових

точок, але часто відсутня при ожирінні та високому стоянні діаф-

рагми. Збільшення жовчного міхура в цілому трапляється рідко, але

буває за наявності вентильного каменю, при водянці міхура. Частіше

жовчний міхур зморщений, зменшений в обсязі, спаяний з сусідніми ор-

ганами, при цьому можуть виникати "пері-" процеси - залучення в

запальний процес сусідніх органів (очеревини, печінки) тощо.

– Кера. Болючість при пальпації жовчного міхура в поло-

женні стоячи на вдиху.

- Мерфі. Болючість при пальпації жовчного міхура в по-

положенні сидячи на вдиху.

- Мюссі. Болючість між ніжками грудинно-ключич-

- Лєпене. Болючість при биття по правому підре-

– Лідського. Зниження опірності тканин черевної стін-

ки при пальпації у правому підребер'ї.

1. Аналіз крові при загостренні: нейтрофільний лейкоцитоз,

прискорене ШОЕ до 15-20 мм на годину, поява С-реактивного білка,

збільшення альфа-1- і гаммаглобулінів, збільшення сіалових кис-

2. Дуоденальне зондування. Враховують час час з'яв-

ня порцій та кількість жовчі. При виявленні пластівців слизу її

мікроскопують. Наявність лейкоцитів, лямблій підтверджує діаг-

ноз. Наявність змін у порції Б вказує на процес у самому

міхурі, а в порції С – на процес у жовчних ходах.

3. Рентгенологічне дослідження. Якщо міхур добре ви-

ден, тобто він склерозований. Виробляють також внутрішньовенну

холецист- та холангіографію. Камені можуть бути рентгенонегативними,

але на тлі розмаїття вони добре розглядаються. Іноді вдасться-

ють до томографії. За наявності дискінезії ознак запалення

ні, але міхур буде сильно розтягнутий і погано або дуже швидко

Використовують також радіотелебачення, сканування, тепло-

ня (дозволяє діагностувати калькульозний і безкам'яний холе-

Це запалення великих внутрішньопечінкових проток. Найчастіше-

го приєднується до холециститу. Етіологія в основному та сама, що

і за холециститу. Часто супроводжується підвищенням температури

тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре пере-

мається на увазі, що взагалі характерно для коли-бацилярної інфекції.

характерно збільшення печінки, край її стає болючим.

---