LUChEVAYa_ANATOMIYa_GORTANI
Глава 6 КРАМОВА АНАТОМІЯ ГОРТАНІ
Рентгенологічне дослідження гортані проводиться у двох проекціях – прямий та бічний. Повітряний стовп гортані та глотки як природний контраст обумовлює отримання тіньового зображення порожнин, м'яких тканин та кістяка гортані.
Бічна рентгенограма відображає контури передньої та задньої стінок гортані та глотки, хрящів (у разі їх окостеніння), черпалонадгортанних складок, гортанних шлуночків.
На знімку в бічній проекції просвіт гортані має вигляд дещо вигнутої вперед смуги просвітлення, що є продовженням просвіту глотки, що переходить у смугу просвітлення, утворену трахеєю (рис. 6.1). Передня стінка горла починається контуром кореня язика, що переходить у поглиблення валекул. Під'язична кістка розташовується на рівні Сш, складається з тіла та великих ріжків.
Задня стінка валлекул обмежена язичною поверхнею надгортанника і переходить донизу і вперед в контур його гортанної поверхні. Місце перетину лінії, що обмежує гортанну поверхню надгортанника, з переднім краєм гортанних шлуночкових складок називається надгортанно-шлуночковим кутом.
Між гортанною поверхнею надгортанника та переднім контуром шиї розташовується переднадгортанниковий простір. Лінія, що йде донизу і ззаду від верхівки надгортанника, є тінню черпалонадгортанних складок. Овальної форми просвітлення належить гортанним (морганієвим) шлуночкам. Воно обмежене зверху тінню хибної голосової (шлуночкової) зв'язки, знизу - тінню істинної голосової зв'язки.
Між передніми краями щитовидного і перстневидного хрящів видно лінію конічної зв'язки. На рентгенограмі добре візуалізується просвіт трахеї.
Позаду просвіту гортанних шлуночків іноді виднозакостенілі поверхні черпаловидних хрящів. Задня стінка глотки і гортані - вузька у верхніх відділах тінь (3-4 мм завширшки від передньої поверхні шийних хребців) на рівні черпалоподібних хрящів розширюється за рахунок тіні мускулатури на задній поверхні черпалоподібних і перстневидного хрящів і досягає ширини 12-16 мм.
На рентгенограмах області гортані в передній (прямій) проекції чітко відображаються лише пластинки щитовидного хряща та просвіт підв'язного простору, що безпосередньо переходить у просвіт трахеї.
Мал. 6.1. Бічні традиційна (а) та цифрова (б) рентгенограми гортані.
1 - під'язикова кістка; 2 - надгортанник; 3 - язична валлекула; 4 - шлуночки гортані; 5 - підсвічний простір, що переходить у просвіт трахеї.
На томограмах у прямій проекції чітко відображаються всі відділи гортані. Рівні томографічних зрізів та вид функціональних проб визначаються на підставі даних ларингоскопії та бічних рентгенограм гортані. Томографія під час вдиху дозволяє побачити голосові зв'язки в положенні їхньої найбільшої розбіжності, виявити ступінь і рівномірність їхньої рухливості, ширину голосової щілини. Фонація звуків «і» або «у» наводить голосові зв'язки в положення їх найбільшого зближення, що дає можливість судити про рівномірність і ступінь рухливості зв'язок, симетрію розташування голосової щілини. Дослідження із застосуванням проби Вальсальви, тобто в умовах гіперпневматизації гортані, найкраще виявляє на томограмі стан грушоподібних синусів, контури їх стінок (рис. 6.2).
При томографії гортані на глибині 10 мм від поверхні шиї візуалізується зображення тіла під'язикової кістки, основи надгортанника, переднього відділу гортанних шлуночків та передніхкінців голосових зв'язок обох сторін. Повітряний стовп гортані ще не видно, грушоподібні синуси ледь намічаються. Від пластин щитовидного хряща простежуються лише невеликі ділянки. Кільцеподібний хрящ частіше не знаходить відображення на цьому зрізі.
На глибині 20 мм виходить найповніша картина фронтального розрізу гортані. Видно просвіти валлекул, обриси надгортанника і черпалонадгортанних складок, хибні та справжні голосові зв'язки, просвіти гортанних шлуночків, пластинки щитовидного хряща, поперечні зрізи дужки перстневидного хряща. Добре обмежений просвіт трахеї, видно грушоподібні синуси. Межі входу в горло виявляються у вигляді тонких лінійних тіней — перерізу черпалонадгортанних зв'язок. Черпалонадгортанні складки обмежують з обох боків просвіт гортані від грушоподібних синусів. Чітко диференціюються шлуночкові та го-
Мал. 6.2. Томограми гортані, виконані у прямій проекції: а - при фонації; б - під час вдиху.
1 - під'язикова кістка; 2 - гортанні шлуночки; 3 - голосові зв'язки; 4 - черпалонадгортанні складки; 5 - грушоподібний синус; 6 - підв'язковий простір.
лосові зв'язки, а також шлуночки гортані між ними. На томограмах, виконаних під час повільного вдиху, голосові зв'язки розходяться. Зіставляючи ці знімки з томограмами, виконаними при фонації звуку «і», можна судити про рухливість голосових зв'язок і величину голосової щілини. Положення, величина, форма голосових зв'язок змінюються залежно від сили та висоти тону звуку, що фонується.
У зв'язку з індивідуальними особливостями анатомічної будови гортані у нормі може відзначатися деяка асиметрія зображень правого та лівого гортанних шлуночків.
Підзв'язковий простір має форму сплощеного бані.Верхня межа його утворена нижньою поверхнею голосових зв'язок, що переходять під тупим кутом у бічні стінки простору підв'язування.
При томографії на глибині 30 мм різкіше виступають черпалонадгортанние складки, видно маси черпал образливих хрящів. Просвіт гортанних шлуночків звужується. Гірше диференціюються помилкові та справжні голосові зв'язки. Просвіт голосової щілини майже визначається. Добре видно задні відділи грушоподібних синусів.
Томографія на глибині 40 мм дає зображення задніх країв пластинок щитовидного хряща (у разі їх окостеніння) та просвіту гортаноглотки (дна грушоподібних синусів).
Рентгенологічне зображення хрящової гортані дуже варіабельно і залежить переважно від ступеня їх окостеніння. Зазвичай процес окостеніння починається у жінок із 15—16 років, а й у чоловіків — із 18—19 років. Перші ділянки окостеніння виникають у нижньозадніх відділах щитовидного хряща у сфері їх нижніх рогів. Після 30 років у щитовидному хрящі з'являються нові ділянки окостеніння. Окостеніння перстоподібного та черпалоподібного хрящів настає, як правило, пізніше, ніж щитовидного.
КТ- та МРТ-анатомія гортані
Виконується в аксіальній проекції з товщиною зрізів та кроком 3-5 мм від під'язикової кістки до нижнього краю пластинки щитовидного хряща. Дослідження можна доповнити різними функціональними пробами. Крім аксіальних зрізів, необхідна реконструкція зображень у сагітальній та фронтальній площинах.
На серії зрізів добре диференціюються усі структурні елементи гортані. Більш детальне відображення, ніж за традиційного рентгенологічного дослідження, отримують хрящі гортані. Можлива детальна оцінка м'яких тканин шиї, судин, лімфатичних вузлів та хребців на досліджених рівнях.
На зрізі, виконаномуна рівні під'язикової кістки (рис. 6.3), візуалізується вхід у горло, обмежений з обох боків просвітами грушоподібних синусів. Латеральні тіла хребця з двох сторін розташовуються внутрішня яремна вена та загальна сонна артерія. Кпереду від повітряного стовпа гортані визначаються надгортанник, переднадгортанникове місце, тіло під'язикової кістки. Преднадгортанніковий простір виконано жировою клітковиною і має денситометричну щільність від -20 до -70 HU. Денситометрична щільність надгортанника вище, варіює у широкому діапазоні: від -6 до 120 HU.
На нижчерозташованих сканах (рис. 6.4) відображаються шлуночкові та голосові складки, передня комісура, пластинки щитовидного та перстневидного хрящів. Голосові складки мають однорідну структуру. Ширина в передніх відділах становить 2 мм, а задніх відділах досягає 9 мм. Вільні краї голосових складок симетричні. У передніх відділах денситометрична щільність голосових складок близько 20 Н U, у задніх досягає 70 HU.
Мал. 6.3. Комп'ютерні томограми гортані
у нормі. Рівень під'язикової кістки.
1 - тіло хребця; 2 - внутрішня яремна вена;
3 - загальна сонна артерія;
4 - грушоподібний синус;
5 - черпалонадгортанна складка; 6 - надгортанник; 7 - під'язикова кістка.
Мал. 6.4. КТ гортані
на рівні голосових
1— переднагортаний простір; 2 - платівка щитовидного хряща; 3 - передня комісура; 4 - голосова складка.
Мал. 6.5. КТ підзв'язкового простору.
1- дуга перснеподібного хряща; 2 - черпаловидний хрящ; 3 - підв'язкове простір.
На томограмах підв'язного простору з обох боків гортані з'являються дугаперснеподібного хряща та нижні роги щитовидного хряща (рис. 6.5).
МРТ гортані дає можливість отримувати зображення в аксіальній, сагітальній та фронтальній площинах (рис. 6.6). Висока м'якоткана чутливість методу дозволяє детально оцінювати всі елементи гортані, виявляючи навіть дрібні патологічні зміни. Так само, як і за інших методів променевого дослідження, МРТ може проводитися в умовах затримки дихання, при фонації та на глибокому вдиху. Зображення, одержувані в аксіальній проекції, аналогічні на комп'ютерних томограмах. На МР-томограмах, виконаних у сагітальній та фронтальній площинах, чіткіше, ніж при традиційних рентгенологічних методах, відображаються всі анатомічні структури шиї.
1 - язична валлекула; 2 - надгортанник; 3 - міжзв'язковий простір; 4 - по-дясвязочное простір.
Список основної літератури
1.Пачес А.І.Пухлини голови та шиї. - М.: Медицина, 1984. - 89 с.
2.Тихонов К.Б., РабіновичPM.Рентгенодіагностика захворювань гортані.- Л.: Медицина, 1975. - 45 с.