Методи клінічного дослідження органів сечовивідної системи
Огляд хворого дозволяє оцінити тяжкість його стану. При тяжких ураженнях нирок, що супроводжуються нирковою недостатністю та уремічною комою, стан хворого вкрай тяжкий, несвідомий. У легших випадках стан хворого середньотяжкий або легкий.
При огляді звертають увагу становище хворого. У початкових стадіях багатьох ниркових захворювань становище хворого активне. При уремічній комі становище хворого пасивне, при деяких ураження нирок - вимушене (при паранефриті хворий лежить на хворому боці, нога на боці ураження зігнута в коліні та кульшовому суглобі і злегка приведена до живота - псоас-симптом). Уремічна кома та ниркова еклампсія супроводжуються судомами.
При огляді хворого часто виявляються набряки, що є характерним симптомом багатьох ниркових захворювань (гострий та хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, амілоїдоз нирок). Набряки частіше спостерігаються на обличчі, у тяжчих випадках поширюються на тулуб (анасарка), верхні та нижні кінцівки. При нефритах привертає увагу одутлість, пастозність обличчя і блідість шкірних покривів (спазм артеріол шкіри). Воскоподібна блідість шкіри спостерігається при амілоїдозі та ліпоїдному нефрозі.
При огляді хворого слід звертати увагу на наявність висипань на шкірі та слизових (вузлики, геморагічний висип, кропив'янка та ін.), оскільки зміни з боку нирок можуть бути проявом інших захворювань (колагенози, алергія та ін.). У хворих з хронічною нирковою недостатністю при огляді виявляються симптоми уремії: сліди розчісування на шкірі, сухий, обкладений нальотом язик, неприємний запах ацетону, що виходить із рота та шкіри хворого (factor uremicus). При огляді області живота та попереку частіше невиявляється помітних змін. Однак при пухлинах нирок великого розміру спостерігається вибухання черевної стінки або ділянці нирок на відповідній стороні. Припухання ділянці нирок на стороні ураження спостерігається також при паранефриті. Іноді у худих людей спостерігається вибух надлобкової області за рахунок переповнення сечового міхура при раку або аденомі передміхурової залози.
Вимірювання артеріального тиску
Фізичне обстеження хворих обов'язково має містити вимірювання артеріального тиску. Вимірювання має проводитись у різний час доби (вранці, вдень, увечері). Обов'язковим є вимірювання артеріального тиску на обох руках, оскільки деяка ниркова патологія супроводжується різною його величиною на лівій та правій верхніх кінцівках (для реноваскулярної гіпертонії характерна його різниця на 15–20 і більше мл рт. ст.).
Анатомо-фізіологічні особливості розташування нирок ускладнюють їх дослідження за допомогою перкусії та пальпації.
У здорових людей перкусія нирок неможлива, тому що вони розташовані глибоко за очеревиною, ззаду вкриті товстим шаром м'язового, а спереду - петлями кишечника, що дає тимпанічний звук. Тупий звук при перкусії нирок визначається лише у випадках їхнього різкого збільшення, при якому петлі кишечника розсуваються. При дослідженні нирок набагато більше значення має метод биття - досліджує пальцями або ребром долоні (рідше кулаком) правої руки завдає короткі, помірної сили удари по лівій руці, розташованої на поперековій ділянці хворого в зоні проекції нирок. При цьому нирки зазнають струсу і у разі їх ураження (камені, запальні процеси) хворий відчуває біль (позитивний симптом Пастернацького). Діагностична цінність цього методувідносна, оскільки подібні болі при биття можуть спостерігатися у хворих при міозитах, радикулітах, патологічних процесах у хребті.
Перкусія сечового міхура проводиться від пупка в напрямку зверху вниз, при цьому палець-плесиметр пересувається по серединній лінії паралельно злоненню лонного. Перкуторні звуки завдаються тихим ударом. Зазвичай сечовий міхур не виступає з-під лобка. При заповненні сечового міхура визначається притуплення перкуторного звуку над лобком.
Пальпація нормальних за величиною нирок вкрай утруднена, тому що попереду доступ до них прикритий реберною дугою, а вони розташовані на задній черевній стінці. Пальпація нирок стає можливою у разі їх опущення, яке може спостерігатися при різкому схудненні та ослабленні м'язів черевного преса, а також при значному збільшенні нирок (кістозні зміни, пухлина) або їх зміщенні (блукаюча нирка, відтіснення пухлини нирки).
Пальпувати нирки слід у двох положеннях хворого: стоячи та лежачи. У положенні лежачи м'язи черевного преса розслаблюються, що полегшує пальпацію. У положенні стоячи вдається промацати рухливу нирку, яка при цьому нерідко зміщується вниз під впливом своєї маси та нижчого стояння діафрагми. Пальпація нирок здійснюється двома руками (бімануальна пальпація).
При пальпації нирок у лежачому положенні хворий лежить на спині з витягнутими ногами, руки вільно укладені на грудях, м'язи черевного преса гранично розслаблені, дихання рівне, глибоке. Дослідник сидить праворуч від хворого, ліву руку підкладає йому під поперек трохи нижче XII ребра так, щоб пальці розташовувалися неподалік хребта. При пальпації лівої нирки дослідник просуне ліву руку за хребет під ліву половину поперекової області хворого.Права рука розташовується на животі нижче за відповідну реберну дугу перпендикулярно до неї, кілька назовні від прямих м'язів. На видиху хворого дослідник поступово занурює праву руку, поки не доходить до задньої стінки черевної порожнини до пальців лівої руки.
Під час зближення рук досліджуючого хворому пропонують зробити глибокий вдих «животом» та розслабити черевний прес. У цей момент нижній полюс нирки зміщується вниз і у разі збільшення або опущення нирки сягає пальців правої руки і проходить під ними. При цьому досліджуючий злегка притискає нирку до задньої черевної стінки і ковзає по її поверхні. Якщо нирка значно збільшена, вдається обмацати її передню поверхню і обидва полюси. Це дає уявлення про форму і величину нирки, характер її поверхні, болючість, консистенцію, рухливість. Під час пальпації можна виявити симптом «балотування» нирки. Якщо вся нирка або її частина промацується, то при цьому легкий поштовх правої руки спереду передається на долоню лівої руки ззаду, і, навпаки, поштовх пальцями лівої долоні ззаду відчувається пальцями правої руки спереду.
Пальпація нирок може проводитися також у положенні лежачи на боці.
Пальпація нирок у положенні стоячи проводиться за тими самими правилами, що й у положенні лежачи. При цьому дослідник сидить на стільці, а хворий стоїть до нього обличчям, тулуб його трохи нахилено вперед, м'язи черевного преса розслаблені. При пальпації можна виявити нефроптоз. При першому ступені нефроптозу пальпується нижній полюс нирки; при II ступеня промацується вся нирка. При ІІІ ступеня нефроптоза нирка вільно зміщується у всіх напрямках, може заходити за хребет і значно зміщуватися вниз. Іноді спостерігається болючість при натисканні напоперек в області проекції нирок (реберно-хребетна точка в кутку між XII ребром та довгими м'язами спини). Під час бімануальної пальпації можна сплутати нирку з переповненою ділянкою товстої кишки, збільшеною правою часткою печінки, жовчним міхуром, збільшеною селезінкою, пухлиною клітковини. При цьому слід врахувати, що для нирки характерна бобоподібна форма та гладка поверхня. Крім того, нирці властива тенденція вислизати вгору та повертатися у нормальне становище, а також здатність балотувати. Після пальпації нирок у сечі зазвичай з'являються білок та еритроцити. При перкусії над ниркою визначається тимпанічний звук. Ці ознаки мають відносне значення, оскільки, наприклад, при злоякісних пухлинах нирка втрачає рухливість, поверхня її стає нерівною, а консистенція – щільною тощо.