Методика відновлення шийки матки під час її розриву
Після відходження посліду, полягає у накладенні однорядного шва синтетичною або кетгутовою ниткою. Шви накладаються через усі шари шийки матки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву до зовнішнього зіву, перша лігатура накладається трохи вище місця розриву.
Знеболення. Використовується масочний наркоз (закис азоту та кисень) або короткочасний внутрішньовенний наркоз (кетамін та ін.).
При вторинному загоєнні незашитої шийки матки утворюються грубі рубці, що призводять до деформації шийки матки та утворення ектропіону. Надалі відбувається виразка ектропіону, і розвивається ендоцервіцит.
Існує методика накладання первинно відстрочених швів через 6-24-48 годин. Переваги: немає рясних кров'яних виділень, вона вже частково сформована, що дозволяє легше порівняти краї розриву.
Розриви матки
Розривом матки називається порушення цілості її стінок.
«Найстрашніше, що може статися з жінкою під час пологів – це розрив матки» – це висловлювання відомого акушера XIX століття Цвейфеля дуже точно відображає суть питання. Будь-який розрив матки під час вагітності або під час пологів супроводжується масивною, а іноді і надмасивною крововтратою і може призвести до інвалідизації або загибелі пацієнтки.
Вперше розрив матки під час пологів був розпізнаний і описаний ще XVI столітті, але з XIX століття починається наукове вивчення цього питання. У 1670 р. Чемберлен спробував продати знаменитому паризькому акушеру Моріссо свій винахід – акушерські щипці. Йому було запропоновано продемонструвати свій чудодійний інструмент на породіллі, яку Моріссо перед цим безуспішно намагався розродити протягом 5 діб. У результаті після численних спроб накладення щипців породілля загинула неродоразрешенной,а на секції було виявлено численні розриви матки, нанесені ложками інструменту. Так з'явилися насильницькі розриви матки.
Однак лише у 1875 р у своєму трактаті «Про розрив матки та її механізм» відомий акушер Бандль сформулював свою знамениту механічну теорію розривів матки. Відповідно до його теорії виникнення розриву матки можливе мимовільно внаслідок просторової невідповідності розмірів головки плода та тазу матері, тобто. виникає механічна перешкода для просування плода.
Механічна теорія розриву матки (Бандль)
Вузький таз, особливо при помірному ступені звуження.
Поперечні положення плода.
Розгинальні передлежання та асинклітичні вставлення головки.
Пухлини в ділянці малого тазу.
Рубцеві звуження різних відділів родових шляхів.
Неправильні положення матки після різних операцій, що її фіксують, і т.д.
Якщо за таких умов розвивається хороша родова діяльність, тіло матки все більше і більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, переростаний нижній сегмент, який при родовій діяльності, що продовжується, різко стоншується, і в результаті відбувається його розрив.
Але вже тоді Бандль зазначив, що його теорія не в змозі пояснити, чому розрив матки в ряді випадків настає ще в першому періоді пологів за порівняно слабкої пологової діяльності, а іноді й під час вагітності.
Гістопатична теорія розриву матки (Вербов)
Цей феномен було пояснено вітчизняним акушером Я.В. Вербовим, що у 1911г. запропонував свій варіант теорії розривів матки. Відповідно до його теорії, основною причиною розривів матки є глибокі патологічні зміни запального та дегенеративного характеру.у м'язах матки. Такі зміни міометрію виникають за наступних умов.
Рубці на матці після різних операцій (кесаревого розтину, консервативної міомектомії, операцій при позаматковій вагітності з видаленням інтерстиціальної частини труби, перфорацій при внутрішньоматковому втручанні).
Ушкодження матки при абортах, особливо кримінальних і часто повторюваних.
Інфантилізм та аномалії розвитку статевих органів, що характеризуються недостатнім розвитком міометрію.
Запальні захворювання матки та придатків.
Понад п'ять пологів в анамнезі.
Збільшення та передлежання плаценти.
Деструктивний міхуровий замет.
Відповідно до сучасних уявлень, основними причинами розриву матки під час вагітності та під час пологів слід вважати гістопатичні зміни міометрію, механічні перешкоди народженню плода та насильницькі фактори. При цьому провідну роль віддають гістопатичні зміни міометрію.
Найчастіше розриви матки виникають і натомість перенесених; запальних процесів у матці чи після перенесеної операції матці (60% усіх розривів матки).
Три основні етіологічні компоненти даної патології.
Гістопатичні зміни міометрія.Вони поділяються на:
Б. атрофічні та дистрофічні
В. запального характеру
Г. деструктивні внаслідок глибокої інвазії трофобласту.
Рубцові змінивиникають після операцій на матці - кесарів розтин, висічення кута матки при інтерстиціальній позаматковій вагітності, видалення міоматозних вузлів матки, ушивання перфораційних отворів при медичних абортах і т.д.
Атрофічні та дистрофічні зміниможуть виникати внаслідок ускладнень пологового акту при попередніх пологах, таких якнаполеглива слабкість пологової діяльності, ПОНП особливо на тлі гестозу, після проведення операцій ручного відділення плаценти, ручного обстеження стінок порожнини матки, при вагітності, невиношуванні, безплідді, у пацієнток з аномаліями розвитку матки.
Запальні зміни матки розвиваються у пацієнток із хронічними запальними процесами міометрію, особливо при залученні до запального процесу всіх шарів матки.
Механічні перешкоди народженню плода.
Провідними моментами є поєднання анатомічного звуження тазу і великі розміри плода схильні до формування диспропорції між голівкою плода та тазом матері, а також неправильні вставлення голівки плода (лобове та різні види асинклітичних вставлень, неправильні положення плода – поперечні та косі).
Друга група – це механічні дії та маніпуляції при загрозливому розриві матки. Переростаний нижній сегмент може розірватися не тільки при механічному тиску на дно матки, що нерідко проводиться з метою форсування просування голівки по родовому каналу, але навіть від простого дотику акушерського стетоскопа при спробі вислухати серцебиття плода.
Третя група насильницьких факторів – це зовнішні причини, що є наслідком грубої травми, частіше автомобільної.
Стоять на першому місці у структурі причин розривів матки. В основі лежать структурні зміни міометрію, на які нашаровуються механічні фактори, які самі по собі при незміненій стінці матки ніколи не призвели б до її розриву - тиск рукою на дно матки, нераціонально родопідсилення, що провадиться, форсування просування головки по родовому каналу і т.д. Прикладом такого поєднання причин може бути випадок, описаний вітчизнянимакушером Малявінським В.М. 1925р. Первинна первісна надійшла в пологи з запущеним поперечним положенням плода. Пологи при цьому сталися мимовільні здвоєним плодом, і здоровий міометрій витримав таке аномальне розродження. Через два роки пацієнтка народжує вдруге, але період ускладнюється аномалією прикріплення плаценти, з приводу чого виконується операція ручного відділення плаценти, а післяпологовий період супроводжується лихоманкою, тобто. мабуть, має місце післяпологовий метроендометрит. Ще через два роки виникає третя вагітність, коли на 36-му тижні відбувається спонтанний повний розрив матки.
Класифікація розривів матки (Л.С. Персіанінов, 1964)