Можливості чреспищеводної ехографії при раку легені
Можливості чресхарчової ехографіїілюструє наступне клінічне спостереження.Хворий С., 54 роки, клінічний діагноз: центральний рак верхньої частки лівої легені з ураженням нижньодолевого бронха, головного бронха та стінки лівого передсердя, T4N0M0, ШВ стадія. Вступив у відділення торакальної онкології зі скаргами на біль у лівій половині грудної клітки, задишку при фізичному навантаженні, кашель. Хворий із травня 2002 р. У ММА ім. І.М. Сєченова зроблена експлоративна торакотомія зліва. Пухлина поширювалася на перикард, верхню легеневу вену та легеневу артерію, підростала до лівого передсердя.
Бронхоскопія: центральний рак лівої легені, змішана форма росту. Ознаки збільшення та метастатичного ураження бронхопульмональних ЛП.Рентгенологічне дослідження: центральний рак верхньої частки лівої легені зі збільшенням бронхопульмональних ЛП.
КТ: центральний рак верхньої частки лівої легені з поширенням на нижньодоловий бронх та дистальний відділ головного бронха, переважно перибронхіальної форми росту. Ознаки підростання пухлини до лівої легеневої артерії та перикарду. Камери серця інтактні. Метастатична поразка бронхопульмональних ЛП.Гістологічне та ІГХ-дослідження: великоклітинний нейроендокринний рак.
УЗД черевної порожнини та черезшкірне УЗД грудної клітки: патології не виявлено.Черезхарчове УЗД: зліва від лівого передсердя пухлина розміром 4 х 3,5 х 4 см гіпоехогенної структури. Пухлина вдається у просвіт нижньої легеневої вени, оточує ліву верхню легеневу вену, стінка якої протягом 4 див не простежується. На ділянці 3х2 см між легеневими венами пухлина інтимно прилягає до стінки лівого передсердя. У цій галузі видно акінезію стінки передсердя,місцями стінка передсердя не простежується.
Легеневий стовбур, місце його біфуркації та права гілка легеневої артерії інтактні. Оглянути ліву легеневу артерію не вдається. Висновок: центральний рак лівої легені з проростанням легеневих вен. Ознаки проростання перикарда та стінки лівого передсердя.
На підставірезультатівкомплексного обстеження встановлено діагноз: центральний рак верхньої частки лівої легені з переходом на нижньодольовий та головний бронхи, з ураженням перикарда та стінки лівого передсердя T4N1M0, ШВ стадія. Незважаючи на велику поширеність пухлинного процесу, вирішено виконати комбіновану пневмонектомію з резекцією стінки лівого передсердя за умов застосування апарату штучного кровообігу. Хворий переведений у НДІ, де виконано операцію: комбінована лівостороння пневмонектомія з резекцією задньої стінки лівого передсердя, без використання штучного кровообігу.
Передньобоковаторакотоміяпо п'ятому межрсберью зліва. Корінь легені не диференціюється через перибронхіальний компонент пухлини, що поширюється на зону легеневих вен. Зроблено широку перикардіотомію. Встановлено, що у зоні легеневих вен пухлина проростає перикард, поширюючись на стінку лівого передсердя.
Виконана передня і задня медіастинотомія з перетином діафрагмального і блукаючого нервів (нижче відходження поворотного нерва), видалена клітковина з паратрахеальними, трахеобронхіальними і субаортальними ЛУ. Ліва легенева артерія виділена інтраперикардіально, прошита за допомогою апарата УО-40, додатково лігована і перетнута, видалені біфуркаційні, навколостравохідні ЛУ та ЛЛ легеневої зв'язки. Головний бронх перетнутий з залишенням одного півкільця, кукся бронха ушитаокремими вузловими швами. Виділено і відтятий задній листок перикарда на рівні легеневих вен.
Встановлено, що пухлинний конгломерат охоплює легеневі вени та інфільтрує стінку лівого передсердя між ними на ділянці 4x1 см. Пальпаторно в порожнині передсердя тромб не визначається. Можливо виконати резекцію без апарату штучного кровообігу. Зроблено резекцію стінки передсердя на відстані 1 см від пухлинного ураження за допомогою апарата УО-40 (один хід). Препарат видалено єдиним блоком. Кути механічного шва на передсерді укріплені вузловими швами. Відновлено цілісність перикарду із залишенням трьох контрапертур.
Макропрепарат: у центральному відділі лівої легені пухлинний вузол білуватого кольору, розміром 4,5 х 3 х 4см, розташований перибронхіально, без чітких меж. Верхньодольовий бронх обтурований пухлиною, просвіт нижньодолевого бронха звужений. Пухлина перибронхіально поширюється на головний бронх, муфтообразно охоплює легеневу артерію, проростає перикард, вростає у передсердя.
Гістологічне дослідження: центральний поліморфний рак легені (великоклітинний нейроендокринний, плоско- та дрібноклітинний) з ураженням верхньо-, нижньодолевого та головного бронхів. Пухлина проростає перикард, вростає у зовнішні відділи стінки легеневої артерії та у міокард лівого передсердя. У краях резекції головного бронха, легеневої артерії та передсердя елементи пухлинного росту не виявлено. Метастази в кореневих та бронхопульмональних ЛП.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий виписаний у задовільному стані для проведення поліхіміотерапії.
Шосте завдання — прицільна діагностична пункція новоутворення легеніпід контролем ультразвуку за відсутностіморфологічної верифікації діагнозу будь-якому етапі обстеження хворого.
Мінімальний розмір пухлини, пункцію якої можливо виконати під ультразвуковим контролем, становить 0,8 см. Процедура може бути виконана також при виявленні вузлів у печінці, нирці, надниркових залозах, при змінах заочеревинних та надключичних ЛП.
Сьоме завдання - виявлення локорегіонарного рецидивупісля пневмонектомії в процесі динамічного спостереження за хворими. За допомогою рутинного рентгенологічного дослідження виявити внутрішньогрудний рецидив досить складно внаслідок тотального затемнення гемітораксу. Водночас гідро- або фіброторакс створює ідеальні умови для проведення УЗД, своєчасного виявлення локорегіонарного рецидиву та візуалізації ЛЗ діаметром понад 15 мм.
Таким чином, комплексне УЗД є високоінформативним методом первинної та уточнюючої діагностики при НЕОЛ. Встановлення ступеня та характеру поширення пухлинного процесу допомагають вирішити питання щодо вибору методу лікування — хірургічного, консервативного чи комбінованого. Дані, отримані при ехографії, у поєднанні з результатами інших досліджень допомагають хірургу при плануванні лікування відповісти на такі кардинальні питання: 1) чи резектабелен пухлинний процес; 2) чи є в даній установі технічні можливості та достатньо кваліфіковані хірурги для виконання комбінованої пневмонектомії з обробкою легеневої артерії у легеневого стовбура, резекцією верхньої порожнистої вени, адвентиції аорти, передсердя, грудної стінки, інших органів та структур. УЗД у динаміці спостереження допомагає визначити ефективність проведеного консервативного протибольового лікування, а після операції своєчасно виявити локорегіонарний рецидив та віддалені метастази.