Назальна обструкція, деякі аспекти морфології,етіопатогенезу, клініки та лікування, Медичний
Резюме.Актуальність проблеми назальної обструкції запального генезу пояснюється її широкою поширеністю. Основною причиною назальної обструкції є гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), з якими часто стикаються лікарі в амбулаторній та клінічній практиці, особливо під час сезонного епідемічного підйому ГРВІ.
Дихати ротом - все одно що є носом.Народна мудрість
Анатомія носової порожнини та особливості носового дихання
В осіб без патології органів дихання нормою є дихання носом. Порожнина носа як початковий відділ респіраторного тракту регулює кількість і якість повітря, що доставляється в легені. Порожнини носа властиві такі анатомічні особливості: відносна вузькість, значні вигини носових ходів і нерівні латеральні стінки порожнини носа сприяють прискоренню повітряного потоку, збільшенню його турбулентності, посиленню аеродинамічної фільтрації інгальованих частинок за рахунок інерційних механізмів і максимально ефективному.
Близько 45% загального опору дихальних шляхів формується з допомогою порожнини носа. Носовий опір має фізіологічне обґрунтування: тиск струменя повітря на слизову оболонку носа бере участь у збудженні дихального рефлексу. Опір носової порожнини повітряному потоку забезпечує коливання тиску в грудній та черевній порожнинах, оптимальне для роботи серцево-судинної системи. Ключову роль регуляції дихального обсягу легень грають природні утворення порожнини носа — носовий «клапан», носові раковини, носові ходи, носова перегородка.
Порожнина носа регулює температуру, вологість,тиск, склад повітря, що надходить у легені, швидкість переміщення повітряного потоку до альвеолярно-капілярного бар'єру. Носове дихання забезпечує аерацію порожнин навколоносових пазух, які значною мірою доповнюють фізіологічні функції носа та середнього вуха.
Вдихається повітря, проходячи через носові ходи, зігрівається внаслідок рясної васкуляризації слизової оболонки носа та наявності кавернозної тканини, що складається з судинних просторів, лакун та венозних судин. Кров притікає від задніх відділів порожнини носа вперед, напередодні, тобто у напрямку, протилежному потоку повітря, що вдихається, що сприяє більш ефективному його зігріванню. Прохідність носової порожнини для повітряного потоку регулюється станом кавернозної тканини, що локалізується у слизовій оболонці порожнини носа. Її активність циклічно змінюється з поперемінним збільшенням і зменшенням ширини просвіту кожної половини порожнини носа залежно від біологічного ритму. Це і так званий носовий цикл, тривалість якого є дуже варіабельною величиною і становить 1-6 год.
Інспіраторний повітряний потік насичується необхідною кількістю вологи за рахунок активної випаровування носового секрету, високої поверхневої температури тканин, щодо високої швидкості руху повітря та великої площі зіткнення повітря зі слизовою оболонкою порожнини носа. У цьому процесі бере участь мережа кровоносних судин у передній частині перегородки носа — так зване поле Киссельбаха.
Носова порожнина є початковим відділом високоефективного фільтра, що затримує переважну частину інгальованих частинок, інфекційних агентів, алергенів та інших потенційно патогенних факторів. Бактерії, не видалені механічним шляхом,знешкоджуються лізоцимом носового слизу, що має бактерицидну дію.
Стан циліарного апарату слизової оболонки порожнини носа, певна відповідність вій і товщини шарів слизового покриття, а також реологічні властивості останнього забезпечують мукоциліарний кліренс носа.
Ніс також бере участь у реалізації функції нюху. Для виникнення нюхового відчуття необхідно, щоб повітря доставляло дрібні частинки до рецепторів нюхової області. Крім того, в нижній носовий хід відкривається нососльозний канал: сльоза сприяє посиленню секреції слизових залоз порожнини носа, нейтралізації та виведенню подразнюючих речовин.
Ніс із навколоносовими пазухами є одним із голосових резонаторів. У носовій порожнині є розгалужена густа мережа чутливих нервових закінчень, які є початковою ланкою рефлекторних дуг, що впливають функції самого носа та інших органів і систем.
Порушення носового дихання
Порушення носового дихання знижує рівень дихальної, захисної, нюхової, резонаторної, сльозовивідної та рефлекторної функцій носа. Патологічні процеси у слизовій оболонці надають суттєві зміни на всіх рівнях дихальних шляхів.
Звуження просвіту порожнини носа та збільшення аеродинамічного опору зумовлюють перехід на дихання через рот. Дихання ротом не створює необхідних умов для повноцінного газообміну в легенях. Крім того, в ротовій порожнині відсутні морфофункціональні структури, що готують повітря, що вдихається, до оптимального газообміну. Вдихуване повітря недостатньо очищається, зігрівається та зволожується.
Різного генезу гострі та хронічні запальні процеси слизової оболонки носа, захворювання приносових пазух, алергічні процесипорушують аеродинаміку повітряного потоку і можуть негативно позначитися на кліренсі дихальних шляхів. Набряк слизової оболонки, гіперсекреція слизу внаслідок запалення ведуть до порушення функції основних ланок мукоциліарної системи - війчастого апарату та слизового покриття порожнини носа, що сприяє розвитку бактеріальної інфекції та прогресуванню запалення.
Найчастішою причиною назальної обструкції є гостре запалення слизової оболонки. Назальна обструкція робить істотний внесок у патогенез захворювань як верхніх, так і нижніх дихальних шляхів (рис. 1).
Риніт являє собою захворювання слизової оболонки носа, що супроводжується щодня протягом ≥1 години як мінімум двох з наступних симптомів: закладеність, виділення з носа, чхання та лоскотання в носі.
Етіопатогенез риніту
В даний час прийнято розрізняти інфекційний, алергічний та неалергічний неінфекційний персистуючий риніт (Non-Allergic, Non-Infectious Persistent Rhinitis - NANIPER). Гострий інфекційний риніт може бути самостійним захворюванням на вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів або симптомом інших інфекцій. У педіатричній практиці особливе значення має гострий вірусний риніт. Як етіологічні фактори цього захворювання виступає безліч вірусних агентів - представники як мінімум 6 сімейств. Найчастіше (у 85–90% випадків) гострий риніт викликаний риновірусами. Реплікація риновірусів у клітинах багаторядного миготливого епітелію слизової оболонки носа викликає цитотоксичний ефект - дистрофічно-деструктивні зміни миготливого епітелію, його десквамацію, пошкодження вій і зниження частоти їх пульсації, збільшення об'єму носового секрету та порушення його реологічно.Поверхня більшості війчастих клітин зовні нагадує плоский епітелій, спостерігаються лише окремі острівці нормальної слизової оболонки, що створює передумови порушення очищувальної функції мукоцилиарной системи (Кривопустов С.П., 2009).
Клінічні прояви
Клінічні ознаки риніту такі: відчуття закладеності носа, печіння, лоскотання в порожнині носа, чхання, виділення з носа (на ранніх стадіях запалення серозний, а потім слизово-серозний ексудат), нерідко субфебрилітет. Рідше за хворих турбують зниження нюху, головний біль, загальне нездужання, зміна тембру голосу. Стек слизу по задній стінці глотки викликає кашель, особливо вночі; кашель посилюється через пересихання слизової оболонки глотки при диханні через рот, що сприяє порушенню повноцінного нічного сну. Не слід забувати, що перебіг ГРВІ у дітей часто ускладнюється розвитком отиту, євстахіїту, синуситу, тонзилофарингіту тощо.
Як правило, при вірусній інфекції катаральне запалення ЛОР-органів відзначається вже з перших днів захворювання. Внаслідок набряку, підвищення продукції секрету слизових залоз та десквамації епітелію у 5–13% дітей при риніті відбувається блокування природних соустий навколоносових пазух набряковою слизовою оболонкою та патологічним секретом із утрудненням природного транспорту секрету із синусів. Аналогічна ситуація спостерігається і при ураженні слизової оболонки носоглотки – у 5–30% дітей розвивається блокування глоткових отворів слухової труби (Овчаренко Л.С. та співавт., 2008).
Серед алергічних захворювань у дітей старше 5 років найчастіше зустрічається алергічний риніт - запалення слизової оболонки носа, в основі якого лежить запальна IgE-опосередкована реакція, викликана контактомз алергенами. Алергічний риніт – відомий предиктор високого ризику розвитку бронхіальної астми. У клінічній практиці двома найбільш поширеними симптомами його служать напади раптової закладеності носа і рясні водянисто-слизові виділення (ринорея), які зазвичай з'являються першими та здатні до зворотного розвитку після припинення експозиції алергенів. Визнано, що запалення алергії слизової оболонки носової порожнини, як і інфекційне, не може протікати без залучення в патологічний процес навколоносових пазух і носоглотки. Лімфатичні судини слизової оболонки носа повідомляються із субдуральним та субарахноїдальним просторами головного мозку. Утруднення носового дихання при риніті викликає венозний застій у нижніх відділах головного мозку та порушення циркуляції цереброспінальної рідини, що призводить до порушення активності мозку (у дітей знижуються успішність у школі, пам'ять), з тривалим утрудненням носового дихання пов'язують також дитячий енурез.
Лікування риніту
Вирішальне значення в лікуванні нежиті належить своєчасному застосуванню судинозвужувальних засобів – назальних деконгестантів (НД). НД називають групу препаратів, що викликають вазоконстрикцію судин слизової оболонки порожнини носа. Будучи α-адреноміметиками, НД стимулюють адренергічні рецептори гладких м'язів судинної стінки, що веде до звуження просвіту патологічно розширених судин, нормалізує кровотік, зменшує реактивний набряк слизової оболонки та патологічну секрецію (табл. 1) (Лопатин А0). Мікроциркуляторне русло носа забезпечує швидке надходження у просвіт судин різних лікарських препаратів, у тому числі адреноміметичних засобів, глюкокортикостероїдів.