Не думай про пацієнтів зверхньо…
Низька культура спілкування, цинізм, недбалість та емоційне вигоряння лікарів, нехтування етичними та деонтологічними основами лікарського мистецтва, зростання ятрогенних захворювань у пацієнтів та їх родичів – ось яскраві симптоми дегуманізації сучасної медицини. Ця негативна тенденція набуває все більш загрозливого для суспільства характеру. Причому не лише в Україні, а й за кордоном. Як це намагаються подолати у західній медичній освіті? Як цьому протистояти нам?
Подальша капіталізація освіти призвела до того, що всюди стала превалювати прикладну спрямованість досліджень. Розробки у галузі гуманітарних наук (зокрема етики) виявилися справою неприбутковою. Меркантилізм та прагматизм в освіті майже повністю витіснили медико-деонтологічну проблематику. Живі істини про людину абстрагувалися і вдягалися в навмисне сухі, академічні формулювання. Аж до середини ХХ століття в американських університетах виховання морально-етичних цінностей порівняно з розвитком інтелекту відійшло на другий план. Вважалося, що саме собою наявність у програмі навчання гуманітарних дисциплін та високі моральні риси викладачів цілком замінюють спеціальне етико-деонтологічне виховання.
Відомий зарубіжний учений Норман Казінс у своїй книзі «Анатомія хвороби з погляду пацієнта» пише, що багато гуманітарних знань дуже швидко забуваються і втрачають свою цінність, коли молоді фахівці після закінчення вишу розпочинають самостійну практику. З отриманням диплому їхнє моральне зростання припиняється. Частково це пояснюється слабким впливом гуманітарних дисциплін на майбутню професію, малою ефективністю навчання та його відривом від практики. «У своїх вчинках люди частіше керуютьсяправилами «ситуаційної етики», у якій людські чесноти нерідко виявляються відтисненими на задній план».
Деетизація професійної свідомості лікарів, що наростає, змусила до серйозних змін у викладанні медичної етики. У 1969 р. американський біолог В.Поттер увів у вживання нові терміни «біомедична етика» та «біоетика». Перший був призначений відділення традиційних поглядів на етичні проблеми від підходів, привнесених у біологію і медицину науково-технічної революцією. Другий проектував всі ці погляди безпосередньо на медичну теорію та практику.
На думку американського вченого Д.Бока, необхідність подібних освітніх програм, що акцентують увагу на моральному вихованні, особистісних якостях та культурі поведінки фахівців, диктує саме життя. Не секрет, що умовляння та голослівні заклики до чесноти, навіть підкріплені дисциплінарними заходами, самі собою лише відштовхують. Людину не можна змусити бути доброчесним і чинити етично. Можна лише власним прикладом, гідним наслідування, пробудити у ньому це бажання. «Ніщо так не породжує цинізм, особливо серед студентів, які вивчають професійну етику, як розуміння того, що люди, які намагаються прищеплювати їм ці знання, дуже мало дбають про те, щоб дотримуватися моральних принципів у своєму житті».
З погляду Д.Бока, починати моральне виховання потрібно раніше, ніж студент опанує професійні знання та отримає певну владу над іншими людьми. В іншому випадку виникає серйозна спокуса безвідповідально та корисливо використовувати свої нові можливості. Вчений пропонує реформувати систему морального виховання так, щоб «зажадати людські чесноти», але не на шкодупрофесійним знанням, навичкам та вмінням.
З тез Д.Бока, покладених в основу програми морального виховання студентів, випливає, що чесність, милосердя, сумлінність, відповідальність за доручену справу – не менш цінні якості особистості, ніж грамотне виконання професійних обов'язків. Перше потребує виховання, друге – навчання.
Соціальні установки становлять стрижень моделей відносин лікар – пацієнт. Американський дослідник Роберт Віч описав чотири такі моделі: технічну, патерналістську (сакральну), колегіальну та контрактну. Згодом до них додалася п'ята (договірна), запропонована ним і розвинена Вільямом Меєм.
Технічна модель повністю побудована на відношенні лікаря до пацієнта як до об'єкта. Лікар усуває якісь неполадки в організмі хворого подібно до того, як слюсар лагодить водопровідну трубу. Це типовий нозоцентричний підхід, основу якого стоїть не хворий, а хвороба. Лікар прагматично цікавиться лише клінічними фактами, ігноруючи ціннісно-смислові аспекти хвороби.
Патерналістська (сакральна) модель відображає підхід, згідно з яким лікар навіть дорослого пацієнта лікує як дитину, причому без поваги до автономії його особистості. Лікар поводиться так, ніби має незаперечну моральну перевагу і тому широко використовує адміністративно-командні методи підпорядкування пацієнта. При цьому на словах декларується, що лікар зобов'язаний дотримуватись певних моральних принципів: приносити користь, а не шкоду, захищати особисту свободу та гідність пацієнта, говорити лише правду, тримати свої обіцянки тощо. Це вимагає від лікаря найвищих моральних якостей і далеко не завжди реалізується насправді.
Контрактна модель звільняє лікаря від будь-яких зобов'язань передпацієнтом поза встановленим контрактом. Усі дії лікаря жорстко регламентовані. Він є постачальником медичних послуг, а пацієнт – клієнтом, який купує ці послуги. Однак у поняття «контракт» не вкладається юридичний зміст. Скоріше це символ – певна угода, традиційна обітниця, яка передбачає дотримання принципів свободи, гідності, чесності, справедливості. На думку Р.Віча, така модель дозволяє уникнути крайнощів: відмови від моралі з боку лікаря (в технічній моделі), обмеження моральних прав пацієнта (в патерналістській моделі), а також найчастіше оманливої та неконтрольованої рівності (у моделі колегіального типу). Відносини з лікарем на основі контракту залишають за пацієнтом право на вибір та управління своїм життям та долею. Така модель менш формальна і людяніша. Вона має на увазі моральну охайність і пацієнта, і лікаря.
Цілком очевидно, що в технічній та патерналістській моделях лікарська свідомість та діяльність деетизовані, а моральні норми деформовані. А в колегіальній, контрактній та особливо договірній моделях переважає суб'єктний тип відносин лікар – пацієнт, що робить їх кращими.
На думку відомого австрійського психолога та психотерапевта Віктора Франкла, треба прагнути крізь клінічний випадок розглянути людину. Екзистенційний аналіз поширюється на пацієнта у всій його цілісності, що має як психофізичний, а й духовно-особистісний характер. «Лише заради людського в хворому, яке ховається за всім цим, і заради духовного в людині, яка підноситься над усім цим, варто бути лікарем».
Отже, важливість духовно-моральної компетентності медичних працівників важко переоцінити. Будь-яка біоетична ситуація, будь-яка психологічнаПроблема у спілкуванні з пацієнтом, будь-яке професійне завдання, що стоїть перед лікарем, вимагає знання та розуміння духовно-морального стану людини. Це одна з найважливіших складових лікарського професіоналізму і в світоглядному, і педагогічному, і психологічному планах. Дуже шкода, що в етичному вихованні майбутніх та практикуючих фахівців ми відстаємо від наших закордонних колег. Що ж заважає надолужити втрачене?
Костянтин ЗОРІН, доцент кафедри педагогіки та психології Московського державного медико-стоматологічного університету ім. О.І.Євдокимова, кандидат медичних наук.