Неходжкінські лімфоми у вагітної - клініка, лікування

Щорічно в США діагностується 45 000 нових випадківнеходжкінським лімфом(НХЛ). Середній вік хворих становить 42 роки. НХЛ поєднують групу захворювань, що характеризуються первинним локальним пухлинним зростанням лімфатичної тканини. Приблизно 85 % НХЛ є В-клітинні пухлини, 15 % — Т-клітинні, і невеликий відсоток виникає з інших клітин, переважно з макрофагів.

Розвитокнеходжкінських лімфом(НХЛ) пов'язують з інфекційними агентами (вірус Епштейна-Барр, вірус Т-клітинного лейкозу/лімфоми людини), неінфекційними агентами (радіація, ЛТ, XT), із захворюваннями (атаксія/телеангіектазія, ксеродерматоз, системний червоний вовчак). У більшості хворих лімфаденопатія протікає безболісно. НХЛ можуть з'являтися у будь-якій тканині, доступній для лімфоцитів: ШКТ, ковтка, ЦНС, шкіра, кістки.

Оскількихвороба, як правило, має широке поширення і вражає периферичні лімфовузли, хірургічне стадування не проводять. Прогноз при НХЛ поділяють на сприятливий, помірно несприятливий та несприятливий. При прогнозуванні та виборі лікування при НХЛ користуються робочою класифікацією. Довгострокова повна ремісія при НХЛ спостерігається менш ніж у 25% випадків, але з них у 50% – у жінок репродуктивного віку.

Принеходжкінських лімфом(НХЛ) на ранній (I-II) стадії або низького ступеня злоякісності проводять ДЛТ або опромінення лімфоїдних органів, при цьому 5-річна виживання становить 84%. При пухлинах з помірним ступенем злоякісності призначають ПХТ (преднізон, метотрексат, доксорубіцин, циклофосфамід, етопозид, цитарабін, блеоміцин, вінкристин та лейковорин – ProMACE-CytaBOM) з ЛТ або без неї. У цьому випадку приблизно у 45% хворих ремісія зберігається на4 роки.

У більшості вагітних неходжкінським лімфомами (НХЛ) діагностуються на останніх стадіях і мають високий ступінь злоякісності. При НХЛ у вагітних збільшується ризик злоякісних новоутворень молочної залози, ендометрію, шийки матки, яєчників. Це пов'язують із гормональними змінами та підвищеним кровопостачанням цих органів. Pohlman та співавт. обстежили 96 вагітних з НХЛ і виявили, що у 50% жінок був IV стадія захворювання.

Штучний аборт був проведений у 7% вагітних, у 4% стався мимовільний аборт. Недоношеними народилося 11% немовлят, 7% – мертвими. Повну ремісію було досягнуто лише у 31 жінки, високу тривалість життя спостерігали у 90 жінок. Медіана безрецидивного періоду після пологів у 39 жінок становила 21 міс. (Діапазон 2-132 міс); 47 пацієнток померли в середньому протягом 6 місяців. (Діапазон від менше 1 до 36 міс), у 4 жінок спостерігалася стабілізація хвороби.

неходжкінські

Жінки, яким діагнознеходжкінським лімфом(НХЛ) поставили у III триместрі вагітності, мають кращий прогноз, ніж ті, у кого хвороба була діагностована раніше. Повідомлялося, що із 96 дітей 71 вижив, але період спостереження становив менше 1 міс. чи був невідомий.

Avilesта співавт. обстежили 19 вагітних з 1975 по 1986 р. Усі хворі під час вагітності отримували ПХТ, що ґрунтується на доксорубіцині. У 8 хворих на XT почали в I триместрі вагітності. 3 жінки померли під час вагітності, 16 - народили здорових дітей на 35-39-му тижні вагітності. 8 із 12 жінок залишалися у повній ремісії протягом 4—9 років після пологів, 7 — померли від хвороби. Одна хвора вибула з-під спостереження.

Загалом прогноз для всіх хворихнеходжкінськими лімфомами(НХЛ)гірше, ніж при лімфомі Ходжкіна. Це частково пояснюється дисемінацією. Незважаючи на суперечки про злоякісність НХЛ у вагітних, необхідно застосовувати агресивне та негайне лікування. Жінкам у першій половині вагітності радять провести штучний аборт, незважаючи на їхнє бажання зберегти вагітність. Якщо діагноз поставлений після 24 тижня вагітності, незалежно від стану матері викликають передчасні пологи.

Хворим з локалізованим захворюванням необхідно провести3-5 циклів хіміотерапії (XT) за схемою: циклофосфамід, доксорубіцин, вінкрістин і преднізолон. Після пологів, але не пізніше ніж через 9 тижнів. після останнього циклу XT проводять ЛТ. Хворим на останній стадії захворювання призначають 6-8 циклів XT за наведеною схемою. Оскільки високі дози метотрексату є невід'ємним компонентом більшості ефективних режимів XT при лімфомі Беркітта, необхідно перервати вагітність, якщо захворювання діагностовано в І триместрі. При рецидиві НХЛ у першій половині вагітності показаний штучний аборт, оскільки вплив стандартних режимів XT на плід невідомий.

Хворих з млявим захворюванням абонеходжкінським лімфом(НХЛ) низького ступеня злоякісності спостерігають до пологів або до вираженого прогресування захворювання, якщо відсутні симптоми і є відносно нормальний клінічний аналіз крові. Однак про таку перебіг НХЛ у вагітних не повідомлялося.

Ward та Weiss обстежили 42 вагітних знеходжкінськими лімфомами(НХЛ), 24 з них спостерігалися з 1976 по 1985 р. У 3 хворих діагноз був поставлений у I триместрі вагітності, 2 з них народили здорових дітей. У 21 жінки діагноз було поставлено у II чи III триместрі, 15 із них народили здорових дітей. У нелікованих жінок чи лікованих хірургічнимшляхом внутрішньоутробна загибель плода становила 38%, тоді як після XT 87,5% дітей були живі. 8 з 21 хворий у II та III триместрах отримували мопо-або комбіновану XT. 4 із цих хворих вижили.

Spitzer та співавт. повідомлялипро проведення променевої терапії(ЛТ) 6 жінкам у II та III триместрах вагітності, всі народили здорових дітей. Ще 4 жінки померли. У 4 випадках і мати, і дитина вижили; 2 з них провели ПХТ, 2 - XT з ЛТ та 2 - тільки ЛТ. Лімфоми високого ступеня злоякісності мають дуже поганий прогноз. За даними Ward та Weiss, з 18 вагітних з лімфомою Беркітта вижило лише 9, але XT була призначена лише у 5 випадках. Найважливішим чинником, що впливає хороший стан плода, вважається здоров'я матері.

Таким чином, якщо визначено, що гемобластоз ранньої стадії або низького ступеня злоякісності, лікування можна відкласти або застосувати нетоксичну терапію. Однак для багатьох хворих на дисеміновані НХЛ або з агресивним перебігом захворювання найбільш ефективним лікуванням вважається XT.