Невідкладна допомога при діабетичній комі

Дефіцит інсуліну в організмі хворого призводить до метаболічних розладів, розвитку діабетичної коми, чому сприяє неправильне лікування діабету, а також фактори, що підвищують потребу в інсуліні: гострі захворювання органів, інфаркт міокарда, оперативні втручання, травми, гострі інфекційні захворювання та інші. У цій статті ми розглянемо типи діабетичних ком і розглянемо, як надається невідкладна допомога при діабетичній комі.

За переважанням метаболічних порушень виділяють три типи коми: кетоацидотична, гіперосмолярна та гіперлактацидемічна.

Діабетична кетоацидотична кома

Діабетична кетоацидотична кома розвивається внаслідок впливу на мозок кетонових тіл, що накопичуються в крові, зневоднення та декомпенсованого ацидозу, порушується електролітний обмін у крові: знижується концентрація натрію, фосфору, калію; підвищується активність глюкагону та гормонів надниркових залоз; дефіцит інсуліну призводить до зниження проникності клітинних мембран для глюкози, порушення її метаболічних перетворень, підвищення концентрації в крові, осмотичного діурезу, втрати рідини та електролітів, гіповолемії. Кетонові тіла, які є нормальним продуктом обміну неестерифікованих жирних кислот, накопичуються в крові, надаючи токсичну дію.

Симптоми діабетичної кетоацидотичної коми

Клініка діабетичної коми розвивається поступово, протягом кількох годин і навіть кількох діб. Можливо продромальний період, що характеризується стомлюваністю, слабкістю, сухістю в роті, спрагою, поліурією, головними болями, пригніченням апетиту, нудотою, блюванням, болями в животі. Можливі порушення свідомості: від оглушеності до сопору, далі розвивається кома з повною втратоюсвідомості та відсутністю реакції на подразники.

Шкіра суха, гаряча; особа гіперемована; дихання Куссмауля - глибоке та галасливе; у видихуваному повітрі міститься запах ацетону; тургор тканин знижений: очні яблука при натисканні м'які; м'язовий тонус знижений. Мова суха, жорстка, шорстка, Тахікардія. Артеріальний тиск знижується, пульс слабкий, м'який. Сухожильні рефлекси знижені чи відсутні. Зірочні та корнеальні рефлекси мляві.

По переважання симптомокомплексу виділяють клінічні варіанти:

Шлунково-кишкова форма з псевдо-перитональними явищами: біль у животі, напруга м'язів черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. При проведенні адекватного лікування при діабетичній комі симптоми зникають.
Серцево-судинна форма – колапс, порушення серцевого ритму.
Ниркова форма з розвитком олігоанурії.
Енцефалопатична форма нагадує інсульт.

Остаточний діагноз ставиться у стаціонарі на підставах лабораторних даних.

Невідкладна допомога при діабетичній кетоацидотичній комі

Невідкладну допомогу при діабетичній комі необхідно розпочати з регідратаційних заходів, налагодивши внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів, і розпочати інсулінотерапію.

Існують різні схеми інсулінотерапії. Переважне поширення набув режим малих доз. Спочатку дози інсуліну - не більше 16-20 ОД внутрішньом'язово, потім 8-10 ОД/год внутрішньом'язово або внутрішньовенно краплинно. За відсутності ефекту через 1-2 години переходять на режим великих доз. У перші години рівень глюкози у крові визначають щогодини. Виявлення певної інсулінорезистентності є показанням переходу на режим великих доз інсуліну. На перше введення – 100-200 ОДінсуліну, з них половина – внутрішньом'язово, половина – внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію протягом години. При сопорі поверхневій комі використовують: 100 ОД інсуліну, при вираженій комі - 120-160 ОД, при глибокій - 200 ОД.

Хворим на ішемічну хворобу серця та мозку вводять не більше 80 ОД інсуліну. Через три години за відсутності ефекту від початкової дози інсуліну його введення повторюють у половинній дозі внутрішньовенно та внутрішньом'язово.

Госпіталізація до палати інтенсивної терапії (ПІТ) ендокринологічного відділення або до реанімаційного відділення лікарні.

Діабетична гіперосмолярна кома

Найчастіше діабетична гіперосмолярна кома розвивається у хворих старше 50 років з інсуліннезалежним діабетом. Характерною є дуже висока гіперглікемія до 55 ммоль/л (1000 мг %) без накопичення кетонових тіл у крові, а також значна глюкозурія без кетонурії. Починається клітинна дегідратація, гіповолемія, зменшення виділення натрію нирками, виділення сечовини падає; збільшується дегідратація клітинних та міжклітинних просторів, судинний колапс, порушення органного кровотоку з розвитком крововиливів, порушенням органної мікроциркуляції.

Симптоми діабетичної гіперосмолярної коми

Клініка розвивається поступово: з'являються слабкість, млявість, м'язові судоми; свідомість рідко втрачається повністю; дихання поверхневе, прискорене; відзначається синусова тахікардія, артеріальний тиск різко знижується. Шкірні покриви сухі, язик сухий; тонус очних яблук знижений; поліурія змінюється олігурією.

Прогноз при діабетичній комі несприятливий у зв'язку з великою вираженістю мікроциркуляторних порушень.

Невідкладна допомога при діабетичній гіперсмолярній комі

Боротьба з дегідратацією тагіперглікемією одночасно. Необхідно введення внутрішньовенно краплинно гіпотонічного 0,45% розчину хлориду натрію. Перша доза інсуліну – 20-50 ОД внутрішньовенно крапельно або внутрішньом'язово. Подальше лікування проводять під контролем глікемії кожні 1-2 години, а також осмолярності крові та рівня електролітів.

Госпіталізація до реанімаційного відділення.

Діабетична гіперлактацидемічна кома

Діабетична гіперлактацидемічна кома характеризується відносно невисокою гіперглікемією, різким метаболічним ацидозом із підвищенням концентрації молочної кислоти в крові, без збільшення утворення кетонових тіл.

Симптоми гіперлактацидемічної коми

Клініка діабетичної комі розвивається зазвичай у хворих похилого віку, які отримують бігуаніди, а також у хворих без цукрового діабету, але із захворюваннями печінки, нирок, серця, легень.

Коматозний стан при діабетичній комі розвивається швидко, після короткого періоду сонливості, який перетворюється на марення з подальшою втратою свідомості. Розвивається дихання типу Куссмауля, шкіра та язик сухі, очні яблука м'які, тургор знижений, гіпотонія, тахікардія, колапс, олігурія з переходом в анурію. Діагноз остаточно підтверджується під час лабораторного дослідження.

Лікування та допомога при діабетичній гіперлактацидемічній комі

внутрішньовенно крапельно 4% розчин бікарбонату натрію, глюкозо-інсулінову суміш (500 мл 5% розчину глюкози з 8 ОД інсуліну); при колапсі вводять внутрішньовенно 500 мл поліглюкіну та 250-500 мг гідрокортизону. Госпіталізація до реанімаційного відділення.