Невиношування вагітності за триместрами її розвитку

Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти «Красноярський державний

медичний університет імені професора В.Ф. Війно-Ясенецького»

ДБОУ ВПО КрасГМУ ім. проф. В.Ф. Війно-Ясенецького

Кафедра акушерства та гінекології інституту післядипломної освітиМЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

«Акушерство та гінекологія»

для спеціальності 04.01.01 - Акушерство та гінекологія

Клінічна ординатура(очна форма навчання)ДО СЕМІНАРСЬКОГО ЗАНЯТТЯ № 23ТЕМА: «Невиношування вагітності за триместрами її розвитку.»

Затверджено на кафедральному засіданні

д.м.н., професор___________________________Егорова А.Т. Упорядник:

к.м.н., доцент кафедри ______________________Базіна М.І.

4.2. Навчальна мета:

Той, хто навчається, повинен знати причини розвитку невиношування вагітності, патогенетичні механізми розвитку даної патології, клінічні прояви та принципи діагностики. Вміти визначити обсяги профілактики та лікування за різних форм невиношування вагітності. Показання до розродження природним шляхом та шляхом операції кесарів розтин при невиношуванні вагітності. Вміти надати допомогу вагітним та породіллям, спрямовану на збереження здоров'я матері та дитини, профілактику материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Удосконалювати навички з техніки накладання шва на матку та розродження при передчасних пологах та заходи реанімації при народженні недоношеної дитини.

4.3. Психолого-педагогічна мета: розвиток відповідальності, духовності, моральності, дотримання правил біомедичної етики та деонтології, навчити тих, хто навчається дбайливому ставленню до жінки-матері.

  1. Місце проведення практичного заняття- учбова кімната, відділення патології вагітних, кабінет функціональної діагностики, родовий блок, операційний блок, дитяче відділення на базі РД №2.
6. Оснащення заняття:

таблиці та слайди, комплект методичних розробок семінарського заняття, набір тестів та завдань з поточної теми

  1. Структура змісту теми:
Схема хронокарти семінарського заняття

Самостійна робота учнів:

  • курація хворих
  • запис результатів обстеження історію хвороби;
  • розбір курованих пацієнток;

Робота у відділенні

  1. Анотація теми
Невиношування вагітності - мимовільне переривання вагітності в різні терміни від зачаття до 37 тижнів, рахуючи з 1-го дня останньої менструації. Мимовільний аборт відносять до основних видів акушерської патології.

Звичний викидень - мимовільне переривання вагітності поспіль двічі і більше. Частота звичного невиношування у популяції становить 2% від кількості вагітностей. У структурі невиношування частота звичного викидня становить від 5 до 20%. Хромосомна патологія для пацієнток зі звичним невиношуванням менш значуща, ніж при спорадичних абортах, структурні аномалії каріотипу становлять 2,4%. Звичний викидень – також поліетиологічне ускладнення вагітності, але в основі його лежить порушення репродуктивної системи у подружжя. Тому при веденні пацієнток зі звичною втратою вагітності необхідне обстеження стану репродуктивної системи подружжя поза вагітністю.

Передчасними пологами прийнято вважати пологи, що настали за терміну вагітності до 37 тижнів.

У зв'язку зособливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народилися за різних термінів гестації, доцільно виділення наступних інтервалів:

  • передчасні пологи в 22 - 27 тижнів;
  • передчасні пологи у 28 – 33 тижні;
  • передчасні пологи у 34 – 37 тижнів гестації;
Термін гестації від 22 тижнів до 27 тижнів за номенклатурою ВООЗ відносять до ранніх передчасних пологів і в більшості розвинених країн з цього терміну гестації обчислюють перинатальну смертність. В Україні цей термін гестації не відносять до передчасних пологів і до перинатальної смертності, але при цьому надають допомогу в пологовому будинку, а не в гінекологічному стаціонарі, вживають заходів до виходжування глибоко недоношеного новонародженого. У разі його загибелі проводять патологоанатомічне дослідження, і якщо дитина пережила 7 днів після пологів, смерть відносять до показників перинатальної смертності.

Етіологія невиношування різноманітна і від багатьох чинників. Нині немає вичерпної класифікації причин невиношування вагітності. Очевидно, це зумовлено тим, що важко звести в єдину систему, все різноманіття причин, що ведуть до переривання вагітності. Мимовільний викидень часто є наслідком не однієї, а кількох причин, що діють одночасно або послідовно.

Провідні причини звичної втрати вагітності:

  1. Генетичні;
  2. Ендокринні;
  3. Імунологічні (аутоімунні, алоімунні);
  4. Інфекційні;
  5. Тромбофілічні;
  6. Патологія матки (пороки розвитку, генітальний інфантилізм, гіпоплазія матки, істміко-цервікальна недостатність, внутрішньоматкові синехії).
З'ясування причин звичної втрати вагітностіє надзвичайно важливим із практичної точки зору. Знаючи причини і розуміючи патогенез переривання вагітності, можна успішніше проводити патогенетичне лікування, інакше воно стає симптоматичним і часто неефективним.

Патогенез невиношування вагітності.

Оскільки НБ є поліетиологічним станом, то вплив комплексу факторів можуть викликати різні варіанти переривання вагітності. Одні з них ведуть до переривання вагітності, викликаючи зміни з боку плодового яйця або загибель; інші порушують зв'язок плодового яйця із материнським організмом. Іноді ці зміни відбуваються одночасно.

Більше 70% всіх переривань відбувається у I триместрі, т.к. хоріон, що формується, порівняно зі сформованою до 16-18 тижнів плацентою, являє собою відносно легко переборний бар'єр для пошкоджуючих факторів. У цьому зупинка розвитку ембріона відбувається між 6-8 тижнями вагітності, а експульсія плодового яйця – між 10-12 тижнями.

Патогенез невиношування у ранні терміни вагітності можна представити так:

  • Вплив несприятливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, що призводить до розвитку недостатності ендокринної функції жовтого тіла, що здійснює синтез прогестерону та трофобласту, де поряд з виробленням прогестерону, секретується хоріонічний гонадотропін.
  • Ендокринна недостатність порушує процес імплантації плодового яйця та відбувається загибель ембріона. Недолік вироблення прогестерону обумовлює підвищення скорочувальної активності міометрію. І всі вище викладені зміни сприяють перериванню вагітності.
У II триместрі вагітності причиною НБ служать, перш за все, плацентарна недостатність та істміко –цервікальна недостатність (ІЦН), антифосфоліпідний синдром. Перед ІЦН припадає 40% переривань. Недостатність шийки матки викликається структурними та функціональними змінами істмічного відділу матки. Механізм переривання вагітності при ІЦН, незалежно від її характеру, полягає в тому, що у зв'язку з укороченням та розм'якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього зіва та цервікального каналу плодове яйце не має опори в нижньому сегменті матки. При підвищенні внутрішньоматочного тиску з розвитком вагітності плодові оболонки випинаються в розширений цервікальний канал, інфікуються і розкриваються. Значна роль у перериванні вагітності при ІЦН належить інфекційній патології.

У ІІІ триместрі переривання вагітності викликають ті ж причини, що й у ІІ, але основу складають ускладнення вагітності. Пізній гестоз, аномалії розташування плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, багатоводдя та багатоплідність, неправильне положення плода, розрив навколоплідних оболонок та хоріоамніоніт. З допологових кровотеч найбільше значення мають кровотечі, пов'язані з передлежанням плаценти та відшаруванням.

За літературними даними у І триместрі вагітності у 17% жінок зі звичним невиношуванням різного генезу при ультразвуковому дослідженні виявляється передлежання гіллястого хоріону чи плаценти. У міру розвитку вагітності у більшості відзначається “міграція” плаценти, яка, як правило, завершується до 16 – 24 тижнів. Перебіг вагітності при передлежанні гіллястого хоріону, що характеризується частими кров'янистими виділеннями, без ознак підвищення скорочувальної активності матки. У міру "міграції" плаценти припиняються кров'янисті виділення. При стабільному передлежанні плаценти необхідно обговорити з пицієнткою питання прорежимі, можливості швидкої госпіталізації у разі виникнення кровотечі, необхідність перебування у стаціонарі тощо.

В результаті впливу різних ушкоджуючих факторів в області трофобласту або плаценти розвиваються локальні гормональні порушення та імунологічні реакції, що призводили до розвитку цитопатичних змін, та відшарування хоріону або плаценти.

Загалом, патогенез переривання вагітності вивчений недостатньо та має науковий інтерес для дослідників.

Клініка переривання вагітності

Залежно від виразності симптомів розрізняють загрозливий, що почався викидень, аборт у ході. Провідний симптом - біль унизу живота, що у більшості випадків супроводжується кровотечею зі статевих шляхів, за наявності об'єктивних ознак вагітності (таблиця 1).

Клінічні прояви стадій мимовільного аборту