Нормальна ультразвукова анатомія очного яблука, переднього відділу
Для проведення УЗД у хворих на офтальмологічний профіль використовуються датчики з робочою частотою 7,5-10 МГц, електронного лінійного та мікроконвексного, а також механічного секторного сканування (з водяною насадкою), що дозволяють отримувати досить чітке зображення поверхнево розташованих структур.
Оскільки йдеться про дослідження пацієнтів на багатофункціональних сканерах, що знаходяться на оснащенні відділень (кабінетів) УЗД багатопрофільних ЛПЗ, то й порядок його проведення викладатиметься з цієї точки зору.
Укладання обстежуваного проводиться таким чином, щоб лікар знаходився біля хворого (як при УЗД щитовидної залози). Метод дослідження - черезшкірний, через нижню або закриту верхню повіку (транскутанний, транспальпебральний).
Для виявлення змін в області переднього відділу очної ямки (століття, сльозна залоза, слізний мішок) проводять оглядове сканування в поперечній, поздовжній та косих площинах.
При огляді очного яблука необхідно пам'ятати про його умовний поділ на чотири квадранти (сегменти): верхньо- і нижньо-зовнішні, верхньо- і нижньо-внутрішні. Особливо виділяють центральну зону очного дна з розташованими в ній диском зорового нерва (ДЗН) та макулярною зоною (MZ); зображення останніх у нормі, втім, при УЗД отримати не можна, лише можна умовно припускати їх локалізацію, орієнтуючись місце виходу зорового нерва з ока.
Встановлюючи датчик на закриту верхню повіку над рогівкою (поперечне сканування), отримують зріз очного яблука через його переднезадню вісь (ПЗО), що дозволяє оцінювати стан центральної зони очного дна і променя, що знаходяться в полі УЗпередньої камери, райдужної оболонки, кришталика і частини склоподібного тіла, а також центральний відділ ретробульбарного простору (зоровий нерв і жирова клітковина). Надалі для посегментарного огляду ока послідовно косо встановлюють датчик:
1 - зовні на закриту верхню повіку, при цьому пацієнта просять перевести погляд донизу - всередину, напрям сканування - туди ж; таким чином, для огляду стає доступним нижньо-внутрішній сегмент очного яблука та аналогічний відділ ретробульбарного простору (рис. 1.1 а);
2 - на внутрішню частину закритої верхньої повіки (напрямок погляду пацієнта та УЗ променя вниз - назовні) - оглядають нижньо-зовнішній сегмент ока та орбіти (рис.1.16);
3 - на внутрішню частину нижньої повіки при відкритих очах (напрямок погляду та сканування догори - назовні) - оцінюють верхньо-зовнішній сегмент очного яблука та орбіти (рис. 1.1 в);
4 – на зовнішню частину нижньої повіки при відкритих очах (напрямок погляду та сканування догори – досередини) – досягається візуалізація верхньо-внутрішнього сегмента ока та орбіти (рис. 1.1 г).
Рис.1.1 Орієнтація датчика, площини сканування та напрямок погляду пацієнта для забезпечення доступності огляду сегментів очного яблука (Д – позначення датчика): а нижньо-внутрішнього: б – нижньо-зовнішнього; в – верхньо-зовнішнього; г - верхньо-внутрішнього.
Мал. 1.2 Орієнтація датчика, площини сканування та напрямок погляду пацієнта для візуалізації прямих м'язів ока (Д – позначення датчика): а нижньої; б верхньої; у зовнішній; г – внутрішньої.
Щоб отримати зображення прямих м'язів ока в ретробульбарному просторі, датчики встановлюють наступним чином:
1 - для візуалізації нижнього прямого м'яза - на закритеверхня повіка (напрямок погляду та УЗ променя вниз; поперечне сканування (рис. 1.2а);
2 - верхнього прямого м'яза - на нижню повіку при відкритих очах (напрямок погляду і УЗ променя вгору; поперечне сканування (рис. 1.26);
3 - зовнішнього прямого м'яза - при закритих очах біля внутрішнього кута очної щілини (напрямок погляду та УЗ променя назовні; поздовжнє сканування (рис.1.2в);
4 - внутрішнього прямого м'яза - при закритих очах біля зовнішнього кута очної щілини (напрямок погляду та УЗ променя досередини; поздовжнє сканування (рис.1.2г).
При цьому відповідно видно внутрішньоочні структури на кордоні: 1 — нижніх сегментів; 2 – верхніх сегментів; 3 – зовнішніх сегментів; 4 – внутрішніх сегментів ока. Як і при обстеженні інших органів, при ехоофтальмоскопії необхідно постійно змінювати кут нахилу датчика.
Для оцінки рухливості виявлених патологічних утворень використовують кінетичну пробу – просять пацієнта зробити швидкі рухи очними яблуками.
З метою диференціальної діагностики та уточнення характеру судинних розладів В-режим доповнюють кольоровим допплерівським картуванням (або енергетичним допплером) та імпульсно-хвильовою доплерографією з реєстрацією спектра кровотоку.
Ультразвукова картина очного яблука гаразд дана на рис.1.36 (у порівнянні з його схематичним анатомічним зображенням на рис.
При проходженні площини сканування орієнтовно вздовж ПЗО очі отримують зображення рогівки, передньої камери з водянистою вологою, райдужної оболонки, області зіниці.
Прозорий кришталик має анехогенні властивості. Тому візуалізується, як правило, лише його задня капсула у вигляді гіперехогенної дуги.
Склоподібне тіло в нормі також анехогенне. Через сферичнуФорми ока на його фоні часто можна бачити артефакти (уявні зображення за внутрішнім контуром внутрішньоочної порожнини - рис.1.Зв).
Сітківка, хоріоідея (власне судинна оболонка) та склера фактично зливаються в єдиний комплекс. У цьому внутрішні оболонки (сітчаста + судинна) мають трохи меншу ехогенність, ніж гиперэхогенная склера, які товщина разом становить 0,7-1 мм.
Екстрабульбарні тканини очної ямки (шкіра, м'язи, жировий та сполучно-тканинний шар повік, кон'юнктива) являють собою невеликий прошарок структур підвищеної ехогенності під датчиком.
Слізна заліза та слізний мішок в нормі не диференціюються від навколишніх тканин.
2) – кон'юнктива склери;
4) - власне судинна оболонка (хоріоїдея);
5) - війкове (циліарне) тіло;
7) - область зіниці;
8) – передня камера;
9) – задня камера;
10) - цинова зв'язка;
12) - склоподібне тіло;
13) – сітчаста оболонка;
14) – центральна ямка (область MZ);
15) - область диска зорового нерва;
16) - зоровий нерв;
17) - тверда оболонка зорового нерва;
18) - м'які тканини переднього відділу очниці;
19) - ретробульбарна жирова клітковина.
Рис.1.3 Очне яблуко в нормі: а - анатомічна схема з позначеннями структур (поперечний зріз через ПЗВ); б-УЗ зображення та його схема (поперечний зріз); в - артефакти за внутрішнім контуром O.D. (Вказані стрілками).
У цій же площині сканування видно воронкоподібну ретробульбарну частину (рис.1.4), обмежена гіперехогенними кістковими стінками орбіти і заповнена дрібнозернистою жировою клітковиною середньої або трохи підвищеної ехогенності. У центральній зоніретробульбарного простору (ближче до носової частини) візуалізується зоровий нерв низької ехогенності у вигляді трубчастої структури шириною близько 2-2,5 мм, що виходить з очного яблука з носового боку на відстані 4 мм від заднього полюса (рис. 1.5). Даний зріз дозволяє віртуально судити про локалізацію ДЗН (діаметр його 1,5-2 мм) і MZ (остання знаходиться в 4-х мм від диска зі скроневої сторони).
При відповідній орієнтації датчика, площині сканування та напрямку погляду, про що говорилося вище, одержують зображення прямих м'язів ока (рис. 1.6) у вигляді однорідних трубчастих структур з меншою ехогенністю, ніж жирова клітковина, товщиною між фасціальними листками 4-5 мм.
Мал. 1.4 Сонограма очного яблука та ретробульбарного простору в нормі з схемою, що пояснює її.
Мал. 1.5 Сонограма із зображенням зорового нерва в ретробульбарному просторі з схемою, що пояснює її.
Артеріальні та венозні судини орбіти через малий діаметр у В-режимі не видно.
Триплексне дослідження зробило доступним візуалізацію судин діаметром менше 1 мм, що дало можливість його використання в офтальмології. Останнє десятиліття метод активно став застосовуватися при судинній та ендокринній патології органу зору, для оцінки гемодинаміки при глаукомі, відшаруванні сітківки та виявлення кровотоку у новоутвореннях ока та орбіти. Найбільш затребувана інформація про характер кровотоку в таких судинах орбіти, як очна артерія, центральна артерія сітківки, задні короткі циліарні артерії, верхня очна вена, центральна вена сітківки та новоутворені судини, що формуються при неопластичних процесах органу зору. Зазвичай в нормі при ЦДК кровотік в орбіті за артеріями кодується червонимкольором, тому що прямує до датчика, а по венах - у синій, через течію у бік кавернозного синуса.
1) - нижній прямий м'яз;
2) - зовнішній прямий м'яз;
3) - верхній прямий м'яз;
4) - внутрішній прямий м'яз;
5) – кісткова стінка орбіти.
Рис.1.6 Прямі м'язи очного яблука: а – анатомічна схема з позначенням структур; б -ультразвукове зображення з схемою, що пояснює його.
У режимі ЦДК очна артерія візуалізується в центрі ретробульбарного простору, іноді досить глибоко, і продовжується у верхньомедіальний відділ. Кровотік у ній має найбільшу швидкість. Труднощі у візуалізації ГА можливі в тих випадках, коли зустрічається не «магістральний» тип судини, що зберігає характер основного стовбура на великому протязі, а «розсипний», коли артерія незабаром після вступу в очницю розпадається на безліч гілок. Можливість візуалізації артеріальних та венозних судин орбіти в доплерівських режимах розглядається в 9 розділі.