Обмінна нефропатія (гіперурикемія)
Дисметаболічна нефропатія з порушенням пуринового обміну.
За останні десятиліття почастішало поширення урикозурії та урикоземії як у дітей, так і у дорослих. Патологію нирок, обумовлену порушеннями пуринового обміну, можна діагностувати у 2,4% дитячого населення. За даними скринінгових досліджень, у дорослих підвищена урикозурія зустрічається у 19,2%. Таке зростання порушень метаболізму пуринових основ пояснюється екологічними причинами: продукти роботи бензинових моторів, що насичують повітря великих міст, суттєво впливають на пуриновий обмін. Виник термін «еконефропатія». Практично важливо враховувати, що гіперурикемія матері небезпечна для плода через її тератогенний вплив та можливість формування вроджених нефропатий – анатомічних та гістологічних. Сечова кислота та її солі мають безпосередню нефротоксичну дію.
У патогенезі гіперурикемії важливо визначити її тип: метаболічний, нирковий чи змішаний. Метаболічний тип передбачає підвищений синтез сечової кислоти, високий рівень урикозурії при нормальному чи підвищеному кліренсі сечової кислоти. Нирковий тип діагностується у разі порушення виділення сечової кислоти і відповідно при зниженні цих параметрів. Поєднання метаболічного та ниркового, або змішаний тип, - це стан, при якому уратурія не перевищує норми або знижена, а кліренс сечової кислоти не змінено.
Оскільки порушення пуринового обмінуспадково детерміновані,у більшості хворих з цією патологією можна виявитиосновні маркериспадкових нефропатий: наявність у родоводі осіб із захворюваннями нирок; абдомінальний синдром, що часто повторюється; велике числомалих стигм дисембріогенезу; схильність до артеріальної гіпо-або гіпертонії. Коло захворювань у родоводі пробанда з дисметаболічною нефропатією на кшталт порушень пуринового обміну широке: патологія травного тракту, суглобів, ендокринні порушення. У розвитку патології обміну сечової кислоти простежується стадійність. Метаболічні порушення без клінічних проявів надають токсичну дію на тубулоінтерстиціальні структури нирок, внаслідок чого розвивається інтерстиціальний нефрит дисметаболічного генезу. При приєднанні бактеріальної інфекції виникає вторинний пієлонефрит. При запуску механізмів літогенезу можливе формування сечокам'яної хвороби. Допускається участь сечової кислоти та її солей у імунологічній перебудові організму. У дітей із порушенням пуринового обміну нерідко діагностується гіпоімунний стан. Не виключається розвиток гломерулонефриту.
Кишкові прояви неускладненої форми порушення пуринового обміну неспецифічні. У молодших дітей (1-8 років) найчастіше зустрічаються біль у животі, запори, дизурія, міалгії та артралгії, підвищена пітливість, нічний енурез, тики, логоневроз. Найчастіші прояви у старших дітей та підлітків – це надмірна маса тіла, свербіж у сечівнику, дискінезії жовчовивідних шляхів та болі в попереку. Можливі помірні ознаки інтоксикації та астенізації. У дітей з порушеннями пуринового обміну зазвичай можна знайти велику кількість зовнішніх стигм дисембріогенезу (до 12) та аномалію будови внутрішніх органів (малі пороки серця, тобто пролапси клапанів, додаткові хорди; аномалії будови нирок та жовчного міхура). У 90% випадків діагностується хронічна патологія травного тракту. Ознаки порушення метаболізму в міокарді зустрічаються майже так самочасто – у 80-82%. Більш ніж у половини таких дітей фіксується гіпотензія, у 1/4 пацієнтів - тенденція до артеріальної гіпертензії, що наростає з віком дитини. Більшість дітей мало п'ють і мають низький діурез (опсіурія). Сечовий синдром типовий для тубулоінтерстиціальних порушень: кристалурія, гематурія, рідше – лейкоцитурія (переважно лімфоцитурія) та циліндрурія, непостійна протеїнурія. Очевидно, існує тісний зв'язок пуринового обміну та метаболізму оксалатів. Кристалура може бути змішаного складу. У 80% випадків можна виявити порушення циркадного ритму сечовиділення – переважання нічного діурезу над денним. При прогресуванні інтерстиціального нефриту знижується добова екскреція іонів амонію.
Прогноз дисметаболічної нефропатії з порушенням пуринового обміну. У поодиноких випадках можливі екстремальні ситуації, коли гіперурикемія призводить до гострої оклюзії канальцевої системи нирок та сечових шляхів з розвитком гострої ниркової недостатності (гострий сечокислий криз). Гломерулонефрит на тлі порушень пуринового обміну зазвичай протікає за гематуричним варіантом з епізодами оборотного зниження функції нирок з перспективою розвитку хронічної ниркової недостатності в межах 5-15 років. Вторинний пієлонефрит, як правило, протікає латентно. Завдання лікаря - діагностувати порушення пуринового обміну на доклінічній стадії, тобто виділити пацієнтів групи ризику та дати рекомендації щодо способу життя та харчування, які допоможуть уповільнити розвиток патології та запобігти ускладненням.
Лікування пацієнтів з порушеннями пуринового обміну засноване на дієтичних обмеженнях продуктів, багатих на пуринові основи або провокують підвищений їх синтез (міцний чай, кава, жирні сорти риби, страви, що містятьжелатин), та підвищеному споживанні рідини. Рекомендуються мінеральні води лужної реакції (Боржомі), призначається цитратна суміш курсами по 10-14 днів або магурліт. При метаболічному типі порушення пуринового обміну показані урикозодепресорні засоби: алопуринол у дозі 150 мг/добу дітям віком до 6 років, 300 мг/добу віком від 6 до 10 років та до 600 мг/добу старшим школярам. Препарат призначається у повній дозі на 2-3 тижні після їди з переходом на половинну підтримуючу дозу тривалим курсом до 6 міс. Додатково призначається оротова кислота (оротат калію в дозі 10-20 мг/кг на добу на 2-3 прийоми). При нирковому типі призначаються препарати урикозуричного дії - аспірин, етамід, уродан, антуран, - пригнічують реабсорбцію сечової кислоти канальцями нирок. При змішаному типі може бути застосована комбінація урикозодепресорів з урикозуричними препаратами. Обидва препарати призначаються у половинній дозі кожен. Необхідний контроль за реакцією сечі з обов'язковим її підлужуванням. Для тривалого застосування в амбулаторних умовах рекомендується препарат аломарон, що містить 50 мг алопуринолу та 20 мг бензобромарону. Старшим школярам та дорослим призначається 1 таблетка на день.