ОЦІНКА ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ ДО І ПІСЛЯ
Кафедра сімейної медицини ТІППМК
Одним із основоположних методів покращення якості є широке застосування методів та принципів доказової медицини (ДМ), як основного фундаменту виникнення та критичної оцінки клінічної інформації [4, 7]. Впровадження принципів ДМ у практичну охорону здоров'я через впровадження клінічних посібників (протоколів, стандартів) дозволяє оптимізувати якість медичної допомоги з точки зору безпеки, ефективності та вартості. Практична діяльність лікаря: діагностика захворювань, призначення ефективного лікування, мінімізація негативних наслідків проведених втручань тощо. повинна ґрунтуватися лише на найнадійнішій, достовірній інформації [10].
Провести порівняльний аналіз якості лікування пацієнтів з АГ у практиці сімейного лікаря (СВ) до та після впровадження клінічного керівництва, що базується на принципах ДМ.
Матеріал та методи дослідження
Оцінка якості лікування хворих на АГ проводилася шляхом порівняння існуючої реальної практики лікування пацієнтів з АГ сімейними лікарями в лікувально-профілактичних закладах м. Душанбе, м. Істаравшан, м. Канібадам з положеннями КР з АГ на основі застосування індикаторів контролю якості (ІКК).
Результати та їх обговорення
Результати проведеного аналізу, побудованого на зіставленні заходів немедикаментозного та медикаментозного лікування пацієнтів з АГ, виконаних у досліджуваних лікувальних закладах, до та після впровадження КР з АГ виявилися неоднорідними та характеризувалися наступними ІКК.
Проводився аналіз з метою визначення прихильності СВ доконсультування пацієнтів щодо зміни способу життя, а також оцінювалася прихильність самих пацієнтів до виконання рекомендацій щодо немедикаментозного лікування. При цьому умовою виконання ІКК "Проведення немедикаментозних заходів серед хворих на АГ" була наявність в амбулаторній карті хворого із встановленою АГ записів, що свідчать про те, що давалися лікарські рекомендації (поради) щодо зміни способу життя (у повному обсязі з урахуванням наявних факторів ризику, що модифікуються) ). Після впровадження КР ІКК "Проведення немедикаментозних заходів серед хворих на АГ" виріс у кілька разів: у ДЦЗ №1 м. Душанбе в 1,6 раза (з 55,5% до 88,2%), у ДЦЗ №1 м. Істаравшан у 9,4 рази (з 9,6% до 89,9%), у ГЦЗ №1 м. Канібадам у 4,3 рази (з 15,6% до 67,3%).
Однак, у клінічній практиці ефективність лікування артеріальної гіпертензії багато в чому визначається ставленням самого пацієнта до свого здоров'я, його прихильністю до виконання рекомендацій, даних лікарем. Прихильність пацієнтів з АГ до виконання рекомендацій щодо немедикаментозного лікування, щодо зміни способу життя відображає ІКК "Виконання немедикаментозних заходів", яке оцінювалося шляхом опитування пацієнтів та з урахуванням тих хворих на АГ, які виконували дані рекомендації в повному обсязі залежно від наявних у них модифікованих факторів. ризику (МФР). Даний ІКК також збільшився у кілька разів після впровадження КР з АГ: у ДЦЗ №1 м. Душанбе у 2,5 рази (з 9,5% до 24,1%), у ДЦЗ №1 м. Істаравшан у 8 разів (з 3,2% до 25,6%), у ДЦЗ №1 м. Канібадам у 2,6 рази (з 8,3% до 21,5%) (рис. 1).
Рис.1. Динаміка індикатора контролю якості "Виконання немедикаментозних заходів" до та після впровадження КР з АГ
При розробці та реалізації програм контролю АГ основні зусилля фокусуються на медикаментознійкорекції підвищеного артеріального тиску. На території РТ для лікування АГ найчастіше використовуються чотири групи препаратів: антагоністи кальцію (АК), інгібітори АПФ (іАПФ), бета-блокатори (ББ) та діуретики (Д). Медикаментозне лікування було призначено не всім пацієнтам із артеріальною гіпертензією. Так, у ГЦЗ №1 р. Душанбе гіпотензивні лікарські засоби (ГЛЗ) були прописані 88% хворим на АГ до впровадження КР та 97,5% — після, у ГЦЗ №1 м. Істаравшан відповідно до впровадження — 51,6%, після — 86,4%, у ДЦЗ №1 м. Канібадам до - 77,9%, після - 93,5%. Таким чином, кількість пацієнтів з артеріальною гіпертензією, яким були прописані ГЛС, після впровадження КР збільшилася.
Аналіз структури призначень ГЛС до та після впровадження КР з АГ виявив таке. У ГЦЗ №1 р. Душанбе до впровадження КР в 30,7% призначалася монотерапія, при цьому перевагу віддавали ББ (59,3%), на другому місці — АК (16,7%), потім — Д (14,8%). ). У 64,8% пацієнтів використовували комбінацію двох ГЛС, у 4,6% — комбінацію трьох ГЛС. Часто призначалися такі комбінації ГЛЗ: АК + Д (42,9%), ББ + Д (25,4%), ББ + АК (14,9%), АПФ + Д + АК (87,5%).
Після впровадження КР з АГ, заснованого на принципах ДМ, аналіз показав, що застосування монотерапії залишилося приблизно на тому ж рівні – 33,8%, проте структура препаратів, що використовуються, дещо змінилася з урахуванням сучасних рекомендацій. Так, на перше місце вийшли АК (35%), на друге – ББ (25%), на третє – Д (23,8%).
Застосування комбінованої терапії залишилося приблизно на тому ж рівні: 61,1% пацієнтів використовували комбінацію двох ГЛС, 5,1% — комбінацію трьох ГЛС. При цьому частка раціональних комбінацій збільшилася: у 3,7 рази частіше стала застосовуватися комбінація іАПФ + Д (7,9% та 28,9%), у 7,1 разів частіше – комбінація іАПФ + АК (1,8% та 12, 4%), при цьому в 3,1 рази рідше стала застосовуватись комбінаціяББ + Д (25,4% та 8,3%).
У ГЦЗ №1 р. Істаравшан до впровадження КР монотерапія призначалася в 24,7%, при цьому перевагу також віддавали ББ (47,8%), на другому місці - Д (21,7%), потім - іАПФ (17,4%). %). У 48,5% пацієнтів використовувалася комбінація двох ГЛЗ, у 25,8% - комбінація трьох ГЛС, у 2,1% - комбінація чотирьох ГЛС (іАПФ+Д+АК+ББ). Часто призначалися такі комбінації ГЛЗ: іАПФ + ББ (36,2%), іАПФ + АК (31,9%), іАПФ + Д (19,2%), іАПФ+Д+ББ (84%). При повторному моніторингу після впровадження КР по АГ застосування монотерапії порівняно збільшилося до 37,2%, структура препаратів, що використовуються, дещо змінилася. На перше місце вийшли АПФ (45,3%), на друге - АК (40,6%), на третє - ББ (7,8%). Структура застосування комбінованої терапії дещо змінилася: частіше почала використовуватися комбінація двох ГЛС (52,3%), у 2,6 разу рідше — комбінація трьох ГЛС (9,9%). При цьому частка раціональних комбінацій збільшилася: в 1,5 разів частіше стала застосовуватися комбінація іАПФ + Д (19,2% та 27,8%), комбінація іАПФ + АК (31,9% та 34,4%), стали використовувати комбінацію ББ + АК (24,4%), при цьому в 11,3 рази рідше стала застосовуватися комбінація ББ + Д (12,8% і 1,1%), в 32,6 раза рідше - комбінація і АПФ + ББ (36, 2% та 1,1%).
Аналіз медикаментозної терапії в ГЦЗ №1 м. Канібадам до впровадження КР показав, що монотерапія призначалася у 24,7%, при цьому на першому місці були Д (33,3%), на другому місці – у рівних частках ББ та іАПФ (23) , 8%), потім - АК (19,1%). У 43,5% пацієнтів використовувалася комбінація двох ГЛЗ, у 25,9% - комбінація трьох ГЛС, у 5,88% - комбінація чотирьох ГЛС (іАПФ+Д+АК+ББ).
Часто призначалися такі комбінації ГЛЗ: іАПФ + Д (43,2%), ББ + Д (24,3%), іАПФ + ББ (13,5%), комбінація трьох ГЛЗ-іАПФ + Д + ББ (86,4%) ). Також застосовувалися препарати з розряду "застарілих", зокремакомбінація препарату раунатину/адельфану + іАПФ/ББ (8,1%). При повторному моніторингу після впровадження КР по АГ застосування монотерапії порівняно збільшилося — до 32%, структура препаратів, що використовуються, дещо змінилася. У 2 рази частіше стали призначати іАПФ (50%), однак у 2 рази рідше – АК (19,1% та 9,4%), у 1,8 рази рідше – Д (33,3% та 18,8%) . Структура застосування комбінованої терапії дещо змінилася: частіше почала використовуватися комбінація двох ГЛС (56%), в 2,2 рази рідше -комбінація трьох ГЛС (12%), не призначалася комбінація чотирьох ГЛС. При цьому частка раціональних комбінацій збільшилася: частіше почала застосовуватися комбінація іАПФ + Д (43,2% і 55,4%), водночас у 2,3 рази рідше стала застосовуватися комбінація ББ + Д (24,3% і 10,7 %). Втішно, що після впровадження КР перестали призначати "застарілі" та небезпечні препарати або їх комбінації.
Необхідно пам'ятати, що ефективність медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії багато в чому визначається правильністю використання ГЛС: з урахуванням доказової бази, у відповідному дозуванні, з урахуванням наявних у пацієнта показань та протипоказань, при необхідності в раціональній комбінації тощо. Оцінка якості лікування із застосуванням ІКК передбачає визначення ступеня відповідності існуючої лікувальної практики та практики лікування відповідно до доказових рекомендацій.
Відповідно до рекомендацій КР щодо АГ препаратами першого вибору при проведенні медикаментозної терапії є тіазидові діуретики [8, 9]. Відповідно до рекомендації, ступінь достовірності (доказовості) якої відповідає градації "А", для оцінки якості медикаментозного лікування застосовувався ІКК "Призначення тіазидового діуретика як препарат першого ряду або як компонента комбінованої терапії для лікування АГ звраховуючи показання та протипоказання". Порівняльний аналіз даного ІКК (рис.2) демонструє, що практика призначення тіазидових діуретиків після впровадження КР по АГ дещо покращилася. Так, у ДЦЗ №1 р. Душанбе до впровадження КР даний ІКК склав 54,5%, після - 58,1% ф