Одонтогенні пухлини
Амелобластома (адамантинома) відноситься до доброякісних органоспецифічних пухлин ЩЛД. Вона є одонтогенною епітеліальною пухлиною, оскільки гістологічна структура її паренхіми має схожість із будовою тканини емалевого органу зубного зачатку.
 |
| Мал.Амелобластома нижньої щелепи(рентгенологічна картина) |
Встановлено, що амелобластоми частіше зустрічаються в нижній щелепі, переважно в її ангулярному відділі. Вік хворих коливається в межах від 11-20 до 60 років та старше.
Спостереження показують, що хворі звертаються до лікаря у різні терміни від початку перших клінічних ознак пухлини. Проте значна частина їх надходить у порівняно ранньому періоді розвитку амелобластоми (від 1 до 6 місяців). На жаль, має місце звернення хворих до лікаря в пізніші терміни - від 1 року до кількох років від появи пухлини.
Клінічні симптоми, що характеризують амелобластому нижньої щелепи. У всіх хворих при зовнішньому огляді визначається асиметрія особи (деконфігурація) за рахунок припухлості в ділянці нижньої щелепи.
Ступінь деформації особи може бути різною – від незначної до яскраво вираженої. Так, при ураженні ангулярного відділу асиметрію обличчя визначає деконфігурація цієї зони анатомічної нижньої щелепи. При поширенні пухлини вздовж гілки та тіла нижньої щелепи спостерігається більш виражена деформація всього нижньо-бічного відділу обличчя хворого.
Як правило, шкірні покриви обличчя у кольорі не змінюються, шкіра вільно зміщується над пухлиною, береться до складки.
У поодиноких випадках, коли амелобластома ускладнюється запальним процесом, місцеві ознаки захворювання можуть нагадувати гострий остеомієліт нижній.щелепи чи флегмону.
Шляхом пальпації можна визначити ступінь зміни форми нижньої щелепи внаслідок зростання амелобластоми. При цьому вдається виявити пухлиноподібне потовщення нижньої щелепи, що залежить від локалізації та поширення пухлини (тіло, кут, гілка щелепи).
Контури зміненої ділянки нижньої щелепи зазвичай добре виражені, особливо коли пухлина має крупно-бугристу поверхню та щільну консистенцію. Піднижньощелепні регіонарні лімфатичні вузли при амелобластомах не збільшуються.
При огляді ротової порожнини виявляються зміни на стороні ураження нижньої щелепи у вигляді потовщення (випинання) альвеолярного відростка у вестибулярному напрямку. Іноді виявляється набряк м'яких тканин ретромолярної області, зміщення та рухливість зубів. У цих випадках зовнішня кортикальна пластинка альвеолярного відростка і верхня частина тіла нижньої щелепи значно стоншуються і при натисканні пальцем легко прогинаються і пружинять.
Таким чином, можна відзначити, що амелобластома характеризується наступними основними клінічними симптомами: деформація обличчя за рахунок пухлиноподібного потовщення ураженої ділянки нижньої щелепи, випинання в вестибулярну сторону альвеолярного відростка і верхньої частини тіла щелепи, стоншення зовнішньої корстиальної пластинки .
Вищевикладене дозволяє виділити клінічний синдром «плюс-тканина». Під цим синдромом слід розуміти зміни, що відбуваються в анатомічній зоні щелепно-лицьової області, і їх можна візуально виявити без додаткових технічних засобів.
Важливою ланкою в постановці діагнозу амелобластоми є рентгенографія нижньої щелепи та цитологічне дослідження вмісту пухлиниподальшим підтвердженням гістоструктури тканин віддаленого новоутворення оперативним способом.
Рентгенографію нижньої щелепи необхідно проводити у таких проекціях:
- Оглядова рентгенографія нижньої щелепи (панорамний знімок або потилично-лобної проекції).
- Рентгенографія половини нижньої щелепи у бічній проекції.
- Аксіальна (осьова) рентгенографія нижньої щелепи.
- Рентгенографія альвеолярного відростка "в прикус" за показаннями.
На рентгенограмах визначається вогнище деструкції, що поєднується зі здуттям щелепної кістки з чітким відмежуванням ураженої ділянки і своєрідною структурою, що залежить від патоморфологічної будови амелобластоми.
При щільній (солідній) амелобластомі на рентгенограмах спостерігаються дрібні поразки кистевидні, чітко окреслені, розділені грубими кістковими перекладинами.
При кістозних формах амелобластоми ділянки ураження видаються або деструктивними, або розділеними кістковими перегородками (полікістома), а межі пухлини можуть мати фестончасті краї, іноді ущільнені та склерозовані, з бухтоподібним випинанням.
Рентгенологічно розміри вогнищ деструкції кісткової тканини нижньої щелепи можуть варіювати від 7x5x3 до 4x3x2 см. У деяких випадках амелобластома поширюється від кута на всю гілку і більшу частину тіла нижньої щелепи.
Форма пухлини (амелобластома) на рентгенограмах повторює контури нижньої щелепи. При цьому поряд зі здуттям спостерігається значне витончення її стінок, а безперервність нижньощелепного краюзберігається. Крім цього, по краю пухлини відзначається ущільнення її стінок у вигляді чіткого обідка склерозу кістки, що можна пояснити напластуванням зруйнованих кісткових трабекул, відтіснених експансивним зростанням новоутворення до стінок щелепи.
У деяких випадках крім зазначених змін на рентгенограмах може визначатися деструкція альвеолярного відростка нижньої щелепи, у зв'язку з чим зуби, що знаходяться тут, здаються зануреними в пухлину. Коріння їх може зміщуватися, верхівки коренів іноді резорбуються.
На рентгенограмах деяких хворих крім характерного «здуття» щелепи та характерних структурних змін у зоні ураження відзначається руйнування внутрішнього краю кута нижньої щелепи, що досягає основ вінцевого відростка. У цих випадках межі пухлини у верхньодистальному відділі щелепи відсутні, а вінцевий відросток деформується.
У хворих, які звернулися до лікаря на пізніх стадіях розвитку амелобластоми, під час рентгенологічного дослідження кісткові перегородки між окремими кістами можуть не визначатися. У цих випадках пухлина здається безструктурною, але між нею і ділянкою щелепи, що збереглася, можна спостерігати бухтоподібні, дугоподібні обриси. Нерідко в амелобластомі виявляється дистопований зуб, що не прорізається, або його фолікул (частіше третій моляр).
Таким чином, за рентгенологічною характеристикою амелобластоми також можна виділити специфічні синдроми, а саме: синдром ступеня поширення пухлини (по оглядовій, панорамній рентгенограмі), синдром деформації нижньої щелепи, синдром різновидів деструкції кісткової тканини, синдром структурних змін та включень (зуби, їх фо ін) у пухлини (по рентгенограмах, томограмах у бічній, аксіальній проекціях).
Цитологічну діагностику можназдійснювати в умовах поліклінічного відділення та в стаціонарі (до операції). З цією метою пункцію пухлини слід проводити з боку напередодні рота в місці найбільшого стоншення зовнішньої стінки щелепи. Вміст береться через стерильну суху голку (діаметром 1 мм, довжиною 10 см) у 10-грамовий стерильний сухий шприц. Дослідження пунктату здійснюється в лабораторії, при цьому звертається увага на його кількість, колір, наявність або відсутність кристалів холестерину, характер клітинних елементів.
При цитологічному дослідженні нативних препаратів з пунктату пухлини (амелобластоми) виявляються формені елементи крові (нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити, еритроцити), волокнистий фібрин, клітини плоского епітелію (у вигляді пластів), жирно-зернисті клітини, іноді кристал.
Принципи лікування амелобластоми нижньої щелепи. У лікуванні хворих на амелобластому нижньої щелепи було запропоновано велику різноманітність методів, головною умовою яких є радикальне видалення пухлини. У щелепно-лицьовій хірургії одноголосне визнання отримали радикальні хірургічні способи, в основі яких лежить резекція щелепи (разом з пухлиною) у межах здорових тканин. Причому, щоб уникнути рецидиву пухлини, характер і обсяг хірургічного втручання повинен відповідати головним принципам сучасної онкології — це дотримання абластики та антибластики.
У догоспітальному періоді хворому проводиться санація ротової порожнини. Хірургічне втручання здійснюється у щелепно-лицьовому відділенні. Підготовка до операції проводиться у межах, адекватних обсягу операції. Знеболення - загальне (ендотрахеальний наркоз) або місцева інфільтраційно-провідникова анестезія на тлі премедикації за Ю.І. Вернадського.
Основоюмедичної реабілітації хворих, які перенесли радикальні операції, є відновлення функції нижньої щелепи за допомогою первинної (або відстроченої) кісткової пластики, вибір якої визначає щелепно-лицьовий хірург, а також наступне зубне протезування.
"Практичний посібник з хірургічної стоматології" А.В. Вязьмітіна