Оперативне та консервативне лікування гігантських виразок шлунка, Логінів А
*Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ
Журнал входить до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.
Читайте у новому номері
У статті представлені результати комплексного обстеження 223 хворих на гігантські виразки шлунка (ГЯЖ), які лікувалися у спеціалізованих гастроентерологічних відділеннях ГВКГ ім. Н.М. Бурденко у 1985-1994 роках. Визначено показання до оперативного та консервативного лікування ГЯЖ. Згідно з результатами тривалого амбулаторного спостереження за хворими (протягом 2-9 років після виписки зі стаціонару), консервативне лікування краще. Звертаність за медичною допомогою та частота госпіталізацій хворих, оперованих з приводу ГЯЖ, були в 2 рази вищими, ніж після консервативного лікування. Пов'язаний з результатами досконалого розслідування 223 пацієнтів з великою gastric ulcers (GGUs), стосуються спеціальних gastroenterological units of Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital в 1985-1994. Indications for surgical and conservative treatments of GGUs були визначені. Консервативний дохід на основі тривалого терміну перебування пацієнтів на 2-9 років після hospital discharge був визначений до більш preferable. Рефералів і hospitalization of patients operated on for GGUs були twice higher than those після conservative treatment.
А. С. Логінов, А. В. Калінін.
A.S. Логінов, A.V. Калінін.
Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital, Москва.
Матеріали та методи
З метою розробки тактики лікування та критеріїв прогнозування ефективності різних підходів до лікування ГЯЖ ми протягом 10 років (1985-1994 рр.) у лікувальних відділеннях ДВКГ ім. Н.М. Бурденкокомплексно обстежували та спостерігали 223 хворих з даною патологією. Наявність ГЯЖ у всіх хворих підтверджувалася при фіброгастроскопії, злоякісний характер виразок був виключений на підставі результатів багаторазової біопсії та тривалого спостереження (протягом 2-9 років). Усі пацієнти проходили ретельне обстеження з використанням клінічних, інструментальних та лабораторних методів, у тому числі фракційного дослідження шлункового вмісту та рН-метрії. Контрольну фіброгастроскопію проводили через 2-4-6 тижнів від початку лікування і через 1, 6 і 12 місяців після загоєння виразки. Співвідношення чоловіків та жінок було 27:1, хворі віком від 60 років становили 47%.
У 187 (83,8%) хворих на виразки шлунка були діаметром до 5,1 см, у 25 (11,2%) пацієнтів - більше 6,1 см. Розподіл ГЯЖ та їх локалізація представлені в табл. 1. Найчастіше ГЯЖ локалізувалися в тілі шлунка – у 149 (66,8%) хворих. За аналізований період 32 хворим було виконано операції з приводу ГЯЖ. Показання до операції, їх обсяг та термін проведення оперативного лікування від моменту діагностування ГЯЖ представлені в табл. 2. Навіть при наданні хірургічної допомоги за невідкладними показаннями (розвиток небезпечних для життя ускладнень – кровотеч, перфорацій) – обсяг операції був досить великим (від резекції шлунка до гастроктомії). Усі резекції шлунка за Більротом I також були виконані при ургентних станах. Терміни проведення хірургічного лікування з приводу ускладнень, що розвинулися, становили від 1 до 4 діб. Основними показаннями до виконання оперативного втручання в 56,3% випадків були ускладнення, що змушували виконувати досить об'ємні і калічать оперативні втручання. При виборі тактики хірургічного лікування керувалися результатами ендоскопічних та морфологічнихдосліджень біоптатів, які не дозволяли при первинному обстеженні пацієнта, однозначно судити про відсутність зловмисності виразки. Середня тривалість лікування хворих із ГЯЖ після оперативного втручання склала 43,8±9,6 дня. Консервативне лікування ГЯЖ за відсутності ускладнень проводилося відповідно до загальних принципів: щадне фізичне навантаження, обмеження механічно та хімічно подразнюючої їжі протягом 2 тижнів. У перші дні тижня за наявності больового синдрому застосовували селективні блокатори М1-холінорецепторів (гастроцепін) або ін'єкційні форми Н2-блокаторів (кваметол та нейтроном) до моменту стихання болю та тривало діючі антацидні засоби (алмагель та маалокс). Після зникнення болю (зазвичай на 2-3-й день) або за їх малої інтенсивності при надходженні хворих лікували таблетованими блокаторами секреції. Так, з 1992 р. застосовували Н2-блокатори другого та третього поколінь (ранітидин, зантак, ранісан та фамотидин), що забезпечують при дворазовому застосуванні протягом доби необхідний лікувальний ефект. Першу контрольну гастроскопію проводили через 10-14 днів після первинної. При отриманні однозначного висновку морфологів про доброякісну природу ГЯЖ чергову контрольну гастроскопію проводили з інтервалом 2 тижні. При заключній фіброгастроскопії (що констатує виразку загоєння) також брали біоптати з рубця на місці виразкового дефекту. Основне лікування доповнювалось фізіотерапевтичними процедурами лише після отримання результатів повторного гістологічного дослідження біоптатів. Середні терміни загоєння ГЯЖ становили 38,6 ± 4,3 дні. У 99 хворих на ГЯЖ перебіг хвороби був ускладнений кровотечею, 84 з них були поміщені у відділення інтенсивної терапії та реанімації. У табл. 3 представлені дані про показання до приміщення хворих упалату інтенсивної терапії. Для зупинки кровотечі використовувалися загальні заходи - постільний режим, голод, холод на ділянку живота, прийом внутрішньо дрібно подрібненого льоду (у 100% пацієнтів); заходи інтенсивної терапії - внутрішньовенне введення 5% розчину амінокапронової кислоти по 200 мл на інфузію крапельно, загальний обсяг до 400-550 мл/добу, введення свіжозамороженої плазми по 2 дози на інфузію 1-2 рази на добу, кристалоїдних розчинів під (ОЦК) до нормалізації (у 79,8% пацієнтів); заповнення крововтрати переливанням одногрупної еритроцитної маси у 47 (55,9%) хворих; місцеві ендоскопічні способи зупинки кровотечі - зрошення або аплікації на область виразки клейових композицій або плівкоутворюючих аерозолів (МК-6, МК-7, гастрозоль та ін.) у 17 хворих, коагуляція місця кровотечі або судини в виразці (у 38,9% пацієнтів) , олужнення шлункового вмісту. До 1987 р. вдавалися до краплинного введення бікарбонату натрію через гумовий або полімерний зонд, введений у порожнину шлунка під контролем рН шлункового вмісту. В даний час проводять крапельне введення суспензії рідких антацидів (алмагелю, гелюсил-лаку, маалокса), розведених з розрахунку 100 мл суспензії на 50-70 мл фізіологічного розчину. Використання даної методики лікування ГЯЖ при розвитку кровотечі дозволило у 81 (96,4%) пацієнта досягти стійкої зупинки кровотечі в термін від 2 до 5 діб.
1. Показанням до оперативного лікування ГЯЖ є розвиток небезпечних для життя ускладнень - перфорацій та кровотеч, що не піддаються інтенсивній гемостатичній терапії в умовах спеціалізованого стаціонару; віддаленими показаннями - незагоєння виразки протягом більше 3 місяців від початку терапії. 2. За відсутності абсолютних показаньдо операції консервативне лікування ГЯЖ проводиться згідно з принципами терапії виразкової хвороби з урахуванням клініко-морфологічного варіанта перебігу та наявності супутніх захворювань.
1. Багмет І.І. Гігантські виразки шлунка: причини освіти та особливості клінічних проявів. Четвертий Всесоюзний з'їзд гастроентерологів. М.; Л., 1990. Т. 1; C. 363.
2. Гребенєв А.Л. Посібник з гастроентерології. М: Медицина. 1996. Т.2.; 710 с.
3. Спесівцев В.М. Оцінка ефективності сучасних противиразкових препаратів. Праці конференції "Клінічні аспекти фармакотерапії та презентація нового у гастроентерології". Смоленськ; М., 1992. с. 170-3.
Таблиця 1. Розподіл та локалізація ГЯЖ
| Хворі з ГЯЖ | Хворі з ГЯЖ | Контрольна |
Таблиця 2. Відомості про оперативне лікування ГЯЖ у 32 хворих
| Показання до оперативного лікування: | n | % |
| • кровотеча, перфорація | 15 | 46,9 |
| • пенетрація | 3 | 9,4 |
| • небезпека рецидиву кровотечі | 4 | 12,5 |
| • підозра на малігнізацію | 3 | 9,4 |
| • висока ймовірність малігнізації | 5 | 15,6 |
| • відсутність рубцювання | 2 | 6,25 |
| Терміни виконання оперативних втручань, сут: | ||
| • 1 | 11 | 34,4 |
| • 2-4 | 7 | 21,9 |
| • 5-10 | 40 | 12,50 |
| • пізніше 10 | 10 | 13,25 |
| Обсяг оперативного втручання: | ||
| • гастроктомія | 4 | 12,50 |
| • резекція шлунка по Більрот II | 23 | 71,9 |
| • резекція шлунка за Більротом I | 5 | 15,6 |
Таблиця 3. Показання до приміщення хворих ГЯЖ у палату інтенсивної терапії