Ортопедичне лікування ревматоїдного артриту - Травматологія та ортопедія
Ревматоїдний артрит сьогодні розглядають як загальне захворювання організму, в основі якого є системна прогресуюча дезорганізація сполучної тканини з місцевими та загальними аутоімунними змінами. При ревматоїдному артриті відбувається запально-деструктивне ураження суглобів, що веде до порушення їх функції та анкілозування. Для ревматоїдного артриту характерний прогресуючий перебіг та розвиток контрактур суглобів, стійких деформацій кінцівок, що стає причиною порушення функцій, втрати працездатності та тяжкої інвалідності хворих.
Поширеність ревматоїдного артриту серед дорослих у різних країнах становить від 06 до 15%. Прогресуючий характер перебігу ревматоїдного артриту, відсутність ефективної патогенетичної терапії, несприятливий прогноз та висока інвалідність через ураження опорно-рухового апарату, особливо у працездатному віці, зумовлюють актуальність раннього ортопедичного лікування хворих на ревматоїдний артрит. Лікування хворих, які страждають на ревматоїдний артрит, досі становить одну з досить складних і не зовсім вирішених проблем. Це обумовлено в першу чергу різноманітністю форм перебігу захворювання, яке постійно прогресує та дуже рано призводить до інвалідності.
Певною мірою сучасні методи лікування, при їх етапності, ретельному диспансерному спостереженні хворих дозволяють досягати більш-менш стійкі ремісії. Водночас заходи щодо запобігання розвитку контрактур, обмежень рухливості, деформацій суглобів застосовуються недостатньо повно та ефективно на всіх етапах лікування. Включення з початку захворювання ортопедичного лікування та проведення його на всіх етапах захворювання дозволяє,здебільшого, попередити важку інвалідність, зберегти або відновити активність хворих, хоча б у межах побуту.
Комплексне ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит має свої принципові особливості. По-перше, воно має починатися з перших днів захворювання, по-друге, необхідна його безперервність усім стадіях патологічного процесу з урахуванням індивідуальностей хвороби, характеру перебігу захворювання.
Для клінічної оцінки стану хворих на ревматоїдний артрит використовують клініко-рентгено-морфологічну класифікацію Е.Т. Скляренко та В.І. Стецули, яка повністю задовольняє як ортопедів, так і ревматологів. Ця класифікація чітко характеризує патологічний процес, відображаючи динаміку патологічних змін у суглобах за стадіями та фазами:
I стадія - синовііт (гострий, підгострий, хронічний);
ІІ стадія – продуктивно-деструктивний панартрит; 1 фаза - ексудативно-проліферативна 2 фаза - проліферативно-деструктивна; 3 фаза – деструктивно-склеротична;
ІІІ стадія - анкілозування; 1 фаза - фіброзний анкілоз; 2 фаза - кістковий анкілоз.
Комплексне ортопедичне лікування хворого з ревматоїдним артритом планується з урахуванням стадії захворювання, активності та характеру перебігу патологічного процесу, функціональної недостатності суглобів та кінцівки загалом, а також з урахуванням вольових якостей пацієнта та його психологічного стану. Розроблено схеми комплексного ортопедичного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
Принципи консервативного ортопедичного лікування хворих на ревматоїдний артрит: • нестероїдні протизапальні препарати, пульс-терапія метилпреднізолоном (за високого ступеня активності); • базисна терапія ревматоїдногоартриту; • пункції суглоба з видаленням ексудату; • профілактика розвитку контрактур у суглобах (ортези, лонгети у фізіологічному положенні суглоба на період сну); • лікувальна фізкультура, електроміостимуляція; • фізіотерапевтичні процедури (фонофорез гідрокортизону, іонофорез анестетиків); • рересація уражених суглобів під наркозом; • усунення контрактур за допомогою апаратів типу Волкова-Оганесяна та етапних гіпсових пов'язок.
в гострому періоді I стадії та в 1 фазі II стадії або під час загострення з високою активністю (III ступінь) процесу, вираженого больового синдрому, патологічних установок та ін. показано стаціонарне лікування, метою якого є досягнення стійкої ремісії, зняття больового синдрому, усунення патологічних установок, попередження розвитку контрактур при збереженні функції суглобів з евакуацією ексудату та введенням медикаментозних препаратів; параартикулярне введення гормональних препаратів (метилпреднізолону або бетаметазону) з анестетиками.
При гострих та підгострих синовіітах з метою усунення патологічних установок та забезпечення спокою в суглобі застосовують іммобілізацію гіпсовими шинами у функціонально вигідному положенні, яку зберігають до зниження больового синдрому, але не більше 5-7 діб, щоб не виникла тугорухливість у суглобі.
При поліпшенні загального стану, зниженні загальних та місцевих проявів активності процесу гіпсову іммобілізацію знімають, залишаючи її тільки на період сну, і починають активну лікувальну фізкультуру з поступово наростаючою амплітудою та кількістю рухів, а для попередження гіпотрофії м'язів застосовують міостимуляцію, імпульсну гімну.
Якщо хворим з І стадією або в І фазі ІІ стадії захворювання проведене комплексне лікування не дало ефекту,явища гострого чи підгострого артриту не зменшилися, при ультразвуковому дослідженні суглоба спостерігалося стійке потовщення оболонки понад 4-5 мм, рекомендують лікувально-профілактичну операцію – синовектомію з наступним раннім відновним лікуванням.
У 2 фазі II стадії виконують синовкапсулектомію і синовкапсулхейлектомію, які передбачають видалення патологічно зміненої синовіальної оболонки, усунення контрактур, відновлення функції ураженого суглоба.
При 3 фазі II стадії у зв'язку з руйнуванням суглобового хряща та деструкцією суглобової поверхні виробляють тотальне ендопротезування.
Поряд з хірургічними методами лікування у ІІ стадії захворювання за наявності невеликих обмежень амплітуди рухів у уражених суглобах та відсутності високої активності патологічного процесу застосовують метод редресації під наркозом та редресації за допомогою етапних гіпсових пов'язок. Крім того, для відновлення функції суглобів, а також для зменшення тяжкості або усунення контрактур у до- або післяопераційному періоді застосовують функціональні дистракційні апарати Волкова-Оганесяна.
У III стадії ревматоїдного артриту (при фіброзному або кістковому анкілозі) рекомендують тільки реконструктивно-відновну операцію - тотальне ендопротезування або артродез у функціонально вигідному положенні. Артродезують операції застосовують зазвичай при деформаціях стоп.
Для зменшення проявів остеопорозу хворим призначають осеїн-гідроксіапатитний комплекс, препарати кальцію та вітаміну D.
Послідовність оперативних втручань на суглобах нижніх кінцівок визначають залежно від функціональної значущості суглобів та тяжкості деформації, а також з урахуванням статико-біомеханічного стану кінцівкиТак, наприклад, коли є ураження кількох суглобів кінцівки - тазостегнового, колінного та інших - реконструктивно-відновлювальні операції починають з тазостегнового суглоба, який є так званим «біомеханічним ключем» всієї кінцівки, а вже потім проводять втручання на колінному та інших суглобах.
При іншому варіанті, коли відсутні або є незначні обмеження амплітуди рухів у кульшовому суглобі і поряд з цим уражені колінний та інші суглоби кінцівки, реконструктивно-відновлювальні операції починають з колінного суглоба, а потім переходять на гомілковостопний суглоб і стопу у разі її ураження та деформації.
Коли є тільки ураження гомілковостопного суглоба та стопи, реконструктивно-відновлювальні операції виконують при її деформаціях та порушеннях функцій.
правильно спланована терапевтична тактика та ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит з урахуванням стадії та характеру перебігу захворювання, функціональної недостатності суглобів та кінцівки в цілому – надійні засоби профілактики інвалідності;