Особливості діагностики та лікування токсоплазмозу у вагітних, #11
Токсоплазмоз – широко поширена зоонозна паразитарна інфекція, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів та значною варіабельністю перебігу процесу: від здорового, безсимптомного носійства до тяжких, летальних форм хвороби.
Етіологія. Збудник токсоплазмозу Toxoplasma gondii відноситься до царства Protozoa, класу Coccidia, загону Eucoccidiorida, типу Apicomplexa. T. gondii - умовно патогенний внутрішньоклітинний паразит, що вражає в організмі проміжних господарів, у тому числі людини, будь-які ядерні клітини гістеофагоцитарної системи.
Епідеміологія. Ураженість або інфікованість токсоплазмами населення України в середньому становить близько 20,0%. Показники ураженості вищі у регіонах із теплим кліматом; серед осіб низки професійних груп: робітники м'ясокомбінатів та звірівницьких ферм, тваринники, ветеринарні працівники та ін. Інфікованість жінок, як правило, у 2–3 рази вища, ніж у чоловіків.
Захворюваність на токсоплазмоз у багато разів нижча за показники інфікованості, проте труднощі діагностики, незважаючи на обов'язкову реєстрацію, не дозволяють судити про справжній рівень інфекції.
Сприйнятливість до токсоплазмозу практично поголовна. Поширення інфекції - повсюдне у вигляді носійства та спорадичних захворювань. Основне джерело інфекції - дикі та домашні кішки.
Основний фактор передачі токсоплазм - сире або недостатньо термічнооброблене м'ясо, м'ясні продукти з цистами токсоплазм, що знаходяться в ньому. До додаткових факторів передачі інфекції відносяться погано вимита зелень, овочі, фрукти (із землі), брудні руки з ооцистами збудника, що знаходяться на них.
Основні шляхи передачі:
- харчовий - пов'язаний із вживанням у їжу термічно погано обробленого м'яса, що містить цисти паразита;
- контактний - асоційований з хворими кішками, що виділяють токсоплазми з фекаліями;
- трансплацентарний - при якому стає можливим проникнення токсоплазм у плід, з подальшим розвитком уродженого токсоплазмозу у новонародженого;
- парентеральний – при якому не виключається передача інфекції реципієнту при переливанні крові, пересадці органів та тканин.
Вагітна з токсоплазмозом не становить епідеміологічної небезпеки ні для оточуючих, ні для медичного персоналу, що уможливлює лікування цих пацієнтів як в амбулаторних умовах, так і в будь-якому соматичному стаціонарі.
Патогенез. Збудники, що вийшли з цист або ооцист, впроваджуються в епітеліальні клітини тонкого кишечника, де вони розмножуються, утворюючи первинний афект і проникаючи потім в регіональні лімфатичні вузли, а з них зі струмом лімфи - в кров. Дисемінація збудника призводить до ураження різних органів і тканин.
При вагітності, в умовах зниженого імунітету, поряд з первинним зараженням токсоплазмами, небезпечним є і реактивація паразиту (при інфікуванні до вагітності), що значною мірою визначає перебіг та результат вагітності.
При виході токсоплазм із цист відбувається дисемінація збудників. Їхня концентрація в тканинах асоційована зі здатністю токсоплазм проникати трансплацентарно, що призводитьдо розвитку внутрішньоутробної патології на будь-якому терміні вагітності
Зараження плода спостерігається у вагітних як із первинним інфікуванням токсоплазмами, так і з реактивацією збудника під час вагітності у серопозитивних жінок. Поразка плоду може бути будь-якому терміні гестації, але особливу небезпеку становить його інфікування у першому і другому триместрах. При зараженні у третьому триместрі вагітності переважають безсимптомні форми перебігу захворювання, а пізні клінічні ознаки виявляються через місяці та роки.
Зараження на ранніх термінах ембріогенезу закінчується спонтанним викиднем, мертвінням, викликає тяжкі порушення розвитку - аненцефалію, анофтальмію, гідроцефалію, гепатоспленомегалію та ін. (Табл.).
Формування імунітету призводить до зникнення збудника з крові, припиняється його розмноження у клітинах. Утворюються справжні тканинні цисти, які можуть тривалий час, десятиліттями, в інтактному стані зберігатися в організмі (носійство токсоплазм).
Клініка. Придбаний токсоплазмоз за характером перебігу поділяється на гострий та хронічний. Крім того, залежно від тривалості хвороби та вираженості клінічних симптомів можливий підгострий, а також інаппарантний (субклінічний) перебіг інфекції, що характеризується певною динамікою або високим рівнем специфічних антитіл у крові, за відсутності клінічних проявів хвороби. Таким чином, найбільш зручною для практичної охорони здоров'я, на наш погляд, є наступна класифікація набутого токсоплазмозу: гострий, підгострий, хронічний, інаппарантний і носійство.
Клінічні прояви токсоплазмозу у вагітних не мають якихось суттєвих відмінностей від вже відомої клінічної картини.захворювання.
Лабораторна діагностика. Для лабораторної діагностики токсоплазмозу найчастіше застосовують серологічні методи: реакцію непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) та імуноферментний аналіз (ІФА). Діагноз підтверджується достовірно наростаючою динамікою показників цих тестів, їх високим рівнем чи наявністю антитіл класу IgM. Істотне значення у діагностиці токсоплазмозу, особливо у диференціації гострого та хронічного процесів, має визначення класів імуноглобулінів, зокрема антитіл класу IgM. Надійно діагностувати токсоплазмову інфекцію можна лише за порівняння результатів серологічних реакцій у поступовій динаміці. Антитіла всіх класів суттєво підвищуються до кінця другого – початку третього тижня від моменту інфікування та досягають діагностичного рівня. Діагноз токсоплазмозу за наявності відповідної клініки може бути поставлений при позитивній серологічній конверсії, коли другий аналіз сироватки стає позитивним.
Діагностика токсоплазмозу у вагітних жінок включає весь комплекс необхідних клінічних, параклінічних і спеціальних (імунобіологічних) досліджень, які застосовуються для діагностики токсоплазмозу взагалі.
Обов'язковою умовою обстеження вагітної на токсоплазмоз має бути консультація лікаря-інфекціоніста для підтвердження або виключення поточного інфекційного маніфестного або безсимптомного (інапарантного) токсоплазмового процесу.
Враховуючи виняткову важливість результатів імунологічного обстеження у діагностиці токсоплазмозу у вагітних, необхідно правильно інтерпретувати отримані дані.
Варіант 1: клінічні прояви у вагітної жінки відсутні; серологічні реакції негативні. Висновок: токсоплазмозу немає,небезпеки інфікування плоду немає. Рекомендації: жінка відноситься до групи "ризику" на вроджений токсоплазмоз; динамічне серологічне обстеження на токсоплазмоз кожного триместру вагітності.
Варіант 2: клінічні прояви інфекції відсутні; серологічні реакції позитивні у низьких та середніх показниках (РНІФ 1:40, 1:80 ІФА IgG ≤ 40 Од/мл; ІФА IgM – негативно). При дослідженні парних сироваток (через 3-4 тижні) динаміки рівня специфічних антитіл немає. Висновок: носійство; небезпеки інфікування плоду немає. Рекомендації: жінка відноситься до «спокійної групи»; етіотропна терапія не показана; вагітність зберігається.
Варіант 3: клінічні прояви інфекції відсутні; серологічні реакції позитивні у низьких, середніх, іноді високих титрах (РНІФ 1:640, ІФА IgG ≥ 200 Од/мл; ІФА IgM – позитивно). При дослідженні парних сироваток (через 3-4 тижні) реєструється достовірне зростання рівня специфічних антитіл класу IgM.
Висновок: інаппарантний токсоплазмоз - реальна загроза інфікування плода.
Рекомендації: жінка належить до групи підвищеного ризику; проводиться превентивна етіотропна терапія (але не раніше II триместру), при зараженні в I триместрі можливе переривання за медичними показаннями; немовля підлягає обстеженню на токсоплазмоз. У разі підтвердження діагнозу одержує етіотропне лікування з диспансерним наглядом; за відсутності у новонародженого клінічних проявів та непереконливості імунологічних показників за ним встановлюється диспансерне спостереження протягом 5 років.
Варіант 4: є клінічні прояви токсоплазмозу; серологічні реакції позитивні у низьких та середніх (іноді високих) титрах: РНІФ 1:1280, ІФА IgG ≥ 200Eд/мл; ІФА IgM - позитивно, при дослідженні парних сироваток у динаміці реєструється достовірне наростання рівня специфічних антитіл; виявляються специфічні антитіла класу IgM-класу. Висновок: гострий токсоплазмоз.
Рекомендації: екстрена превентивна етіотропна терапія (не раніше ніж з ІІ триместру вагітності); у I триместр - розглянути питання про переривання вагітності; проводять кордо- та амніоцентез на 22–23 тижнях вагітності; новонароджений обстежується на токсоплазмоз і при підтвердженні діагнозу проводиться етіотропна терапія (диспансерне спостереження 5 років).
Варіант 5: є клінічні прояви інфекції; серологічні реакції позитивні у високих чи середніх показниках; при дослідженні парних сироваток у динаміці реєструється зниження рівня специфічних антитіл (РНІФ ≤ 1:1280, ІФА IgG – 200 Eд/мл; ІФА IgM – позитивно). Висновок: підгострий токсоплазмоз. Рекомендації: етіотропна терапія (не раніше ніж з ІІ триместру); в I триместр - порушується питання про переривання вагітності; новонароджений обстежується на токсоплазмоз та при підтвердженні діагнозу проводиться етіотропна терапія (диспансерне спостереження 5 років).
Варіант 6: є клінічні прояви токсоплазмозу; серологічні реакції позитивні в низьких або середніх показниках (РНІФ 1:640, ІФА IgG – 200 Eд/мл; ІФА IgM – негативно); при дослідженні парних сироваток (через 3-4 тижні) динаміки рівня антитіл немає; Антитіла класу IgM відсутні. Висновок: хронічний хронічний токсоплазмоз. Рекомендації: етіотропна терапія не проводиться; за необхідності специфічна терапія поза вагітністю; переривання вагітності не показано.
Лікування. Показанням до призначення етіотропної терапії у вагітних жінок єгострий, підгострий та інаппарантний токсоплазмоз. Лікування хронічного токсоплазмозу слід проводити строго за клінічними показаннями до або після вагітності. За відсутності скарг та клінічних показань не потребують лікування жінки, які перехворіли на токсоплазмоз до вагітності. Ці жінки розцінюються як практично здорові особи, які потребують спеціального медичного спостереження. Лікування вагітних жінок слід проводити не раніше 12-16 тижнів вагітності (з ІІ триместру вагітності).
Призначаються препарати групи піриметаміну (Фансидар, Роваміцин).
Фансидар містить сульфадоксин 500 мг та піриметамін 25 мг. Етіотропна терапія складається з 2-3 циклів. Призначається 1 таблетка 1 раз на 3 дні №8 таблеток на цикл. Враховуючи можливість пригнічення кровотворення під дією етіотропних препаратів, рекомендується призначення фолієвої кислоти (у середніх терапевтичних дозах), а також проведення загальних аналізів крові та сечі. При непереносимості препаратів групи піриметамінів призначають Роваміцин, 1 таблетка якого містить спіроміцину 3 млн МО. Призначають по 3 млн МО 3 рази на день із семиденною перервою. Хороша переносимість роваміцину хворими, відсутність лікарської взаємодії, висока ефективність дозволяють призначати його для лікування токсоплазмозу у вагітних. При непереносимості піриметамінів можлива заміна антибіотики, наприклад, еритроміцин.
Протипоказаннями для призначення Фансидара та його аналогів, а також сульфаніламідних препаратів та антибіотиків є: порушення еритропоезу з анемією, захворювання нирок з порушенням їх функцій, захворювання печінки, декомпенсація серцевої діяльності.
Залежно від термінів вагітності доцільним є проведення не менше двох повних курсів етіотропної терапії з перервамиз-поміж них 1–1,5 місяці.
Як показала практика, у пацієнток з инаппарантним перебігом гострого токсоплазмозу хороший ефект дає комплексне застосування Фансидару з імуномодуляторами (Галовіт, Поліоксидоній). Після першого циклу лікування спостерігається значне зниження IgM.
Профілактика вродженого токсоплазмозу. Профілактика вродженого токсоплазмозу повинна будуватися з урахуванням того факту, що тільки первинне зараження жінки під час вагітності може призвести до інфікування плода. Оптимально профілактика вродженого токсоплазмозу повинна включати обстеження жінок дітородного віку на токсоплазмоз до або, в крайньому випадку, під час вагітності. Неімунні вагітні жінки повинні бути обов'язково взяті на диспансерне спостереження та обстежуватись на токсоплазмоз 1 раз на триместр.
Література
- Про виявлення та профілактику токсоплазмозу в Москві. Методичні рекомендації (№25). М., 2007.
- Лисенко А. Я. Клінічна паразитологія. Женева, 2002.
- Hill D., Dubey J. P. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention // Clin. Microbiol. Infect. 2002. № 10.
- Desmonts G., Couvreur J. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus // Bull. N. Y. Acad. Med. 1974. № 2.
Ф. К. Дзуцева* Р. Ю. Нікітіна** Ю. В. Борисенка* Л. П. Іванова***, кандидат медичних наук, доцентС. Х. Зембатова***
*Міський центр з токсоплазмозу, **ГКБ ім. С. П. Боткіна, ***РМАПО, Москва