Особливості лікування пахових гриж у дітей

Пахвинні грижі у дітей раннього віку зазвичай є вродженими.Придбані грижі зустрічаються рідко, головним чином у хлопчиків старше 10 років. Оптимальним терміном оперативного лікування є вік дитини 6-8 місяців [Баїров Г. А., 1965; Ісаков Ю. Ф., Долецький С. Я., 1978]. Операція у більш ранні терміни технічно важка, потребує великого досвіду хірурга та спеціальних умов для виходжування дитини. Тканини у дітей, особливо молодшого віку, ніжні та тонкі, схильні до набряку, розривів та утворення гематом. У зв'язку з цим необхідною умовою є прагнення до мінімальної травматизації їх під час операції, що досягається застосуванням спеціальних інструментів та дбайливим ставленням.

Відносними протипоказаннями до планового грижосічення у дітей є ексудативний діатез, невідповідність маси та віку дитини, нещодавно перенесені інфекційні захворювання або підозра на інкубаційний період. Недолік цих станів може призвести до виникнення тижових ускладнень у післяопераційному періоді.

Найчастіше при операціях щодо пахових гриж в дітей віком застосовують загальне знеболювання. Лише в дітей віком старшого віку може бути застосоване місцеве знеболювання.

Дітей молодшого віку, особливо до року, в операційній необхідно оберігати від охолодження. Для цього застосовують столи зі спеціальним електричним підігрівом, грілки, обгортання дитини тонким шаром вати.

У дітей застосовують різні способи операцій: від простої ампутації грижового мішка до складних реконструктивних операцій, що передбачають зміцнення задньої стінки пахового каналу. Однак, враховуючи анатомо-фізіологічніособливості пахового каналу дитини, а також її подальше зростання та розвиток, перевагу слід віддавати найменш травматичним методикам, що викликає мінімальну дезорганізацію структурних елементів у зоні операції.

Діти від 0 до 5 років метою грижесечения є ліквідація повідомлення між необлитерированным вагінальним відростком очеревини і черевної порожниною. Розсічення та пластики передньої стінки пахового каналу при цьому не виробляють, тому що причиною виникнення грижі є наявність вродженого грижового мішка, а не слабкість апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

Техніка операції. Виробляють розріз шкіри довжиною 2-3 см паралельно пахвинній зв'язці. Викривають передню стінку пахового каналу. Потім тупим шляхом за допомогою анатомічних пінцетів розшаровують у поздовжньому напрямку покриває елементи насіннєвого канатика фасцію і виділяють грижовий мішок у безпосередній близькості до зовнішнього пахового отвору каналу. Обережно, за допомогою гідравлічного препарування, шийку грижового мішка відокремлюють від елементів насіннєвого канатика, максимально підтягують, перев'язують та перетинають (рис. 31). У цьому грижесечение закінчується, оскільки виділення дистального відділу грижового мішка пов'язані з небезпекою ушкодження елементів насіннєвого канатика, лімфатичних шляхів, утворення макро- і микрогематом і порушення трофіки яєчка. С. Я. Долецький та А. Б. Окулов (1978), застосувавши такий спосіб операції у 605 дітей віком до 5 років, при спостереженні за ними до 10-річного віку ускладнень, пов'язаних з операцією, та рецидивів грижі не відзначили. Подібна операція може бути застосована і у дітей старшого віку (від 5 до 10 років), проте з метою усунення «воронки» грижового мішка з боку черевної порожнини необхідно розсікти передню стінку пахового.каналу на всьому її протязі або шляхом створення «вікна» в апоневрозі зовнішнього косого м'яза живота (рис. 32). При великих пахових грижах розміром 6 х 8 см і більше, а також при операціях з приводу рецидивів і у дітей старшого віку застосовують радикальніші способи Мартинова або Ру - Краснобаєва.

Мал. 31. Спосіб грижосічення у дітей до 5 років без розсічення передньої стінки пахвинного каналу. Грижовий мішок відокремлений від елементів насіннєвого канатика і перетятий у шийки.

Мал. 32. Спосіб грижосічення у дітей віком від 5 до 10 років. Обробка грижового мішка проводиться через вікно в передній стінці апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

Спосіб Мартинова. Виробляють розріз довжиною 6-7 см паралельно пупартової зв'язки. По жолобуватому зонду, введеному в пахвинний канал через зовнішній отвір, розсікають передню стінку. Краї апоневрозу розводять убік і оголюють насіннєвий канатик. Його фаеціальний футляр разом із волокнами m. cremaster розсікають у поздовжньому напрямку на невеликій протязі. Виділяють передню стінку грижового мішка біля щійки та розсікають. Грижовий вміст вправляють у черевну порожнину, після чого за допомогою гідравлічного препарування відокремлюють задню стінку мішка від елементів насіннєвого канатика. Задню стінку мішка розсікають у поперечному напрямку та тупфером відшаровують проксимальну частину грижового мішка від насіннєвого канатика. Шию грижового мішка прошивають під контролем зору якомога проксимальніше, перев'язують і відсікають.

У рану виводять яєчко та дистальний відділ грижового мішка, надлишки якого видаляють. При значному рубцевому процесі, що розвивається після багаторазових утисків, дистальна частина грижового мішка може бути залишена. Пластику передньої стінки пахового каналувиробляють шляхом пришивання внутрішнього листка апоневрозу зовнішнього косого м'яза до пахової зв'язки з наступним підшиванням зовнішнього листка апоневрозу до внутрішнього типу дублікатури (рис. 33).

Мал. 33. Спосіб Мартинова.

Спосіб Ру - Краснобаєв а. Після видалення грижового мішка виробляють пластику пахвинного каналу без розсічення передньої стінки. Перший шов на апоневроз накладають на ніжки зовнішнього пахового отвору та внутрішній кут пупартової зв'язки. При цьому слід уникати глибокого вкола голки, щоб уникнути пошкодження великих кровоносних судин. Потім на складку апоневрозу, що утворилася, накладають вузлові шви, закінчуючи створення дублікатури (рис. 34). Застосування складних пластичних операцій в дітей віком нефізіологічно. Ці способи занадто травматичні: порушуються топографоанатомічні взаємини тканин і функція пахового каналу, відбувається девіація насіннєвого канатика і атрофія яєчка у 4-9% оперованих дітей [Бакшеєв Ю. А., 1967].

Мал. 34. Спосіб Ру - Краснобаєва.

При защемлених пахових грижах у дітей раннього віку, на відміну від дорослих, вважається допустимим [Ісаков Ю. Ф., Долецький С. Я., 1978] у перші 12 год від моменту утиску проводити консервативне лікування, розраховане на самоуправління грижі. Це з тим, що утиск часто виникає у дітей, які мають супутні захворювання, такі, як ГРЗ, кишкова інфекція, діатез тощо. буд., потребують попередньої підготовки та обстеження. Крім того, на відміну від дорослих утиск пахової грижі у дітей характеризується набагато меншими змінами в ущемлених відділах кишечника і відрізняється порівняльною легкістю перебігу. Тканини дитини більш м'які та податливі, паховий канал має прямий напрямок, і утиск відбуваєтьсязовнішньому отворі пахового каналу за рахунок спазму його еластичних стінок, тому спочатку дитині вводять спазмолітичні та знеболювальні засоби, призначають теплу ванну (37 ° Q на 10-15 хв, потім укладають дитину з піднятим тазовим кінцем. Під впливом даного терапевтичного комплексу він набуває розслаблення м'язів, що оточують паховий канал, і нерідко відбувається самоуправління грижі.Так, за даними С.Я. у плановому порядку, проте не можна проводити консервативне лікування більше однієї години, якщо до цього часу грижа не вправиться, то дитині показано екстрену операцію.

Протипоказаннями до консервативного лікування дітей із ущемленою грижею є

1) тривалість обмеження більше 12 год або ті випадки, коли анамнез невідомий;
2) запальні зміни шкірних покривів у сфері грижового випинання;
3) ущемлені грижі у дівчаток, коли вмістом грижі можуть бути ротовані придатки матки, схильні до швидкого омертвіння.

Тоскін К.Д., Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.