Остеомієліт тазу
Діагностика остеомієліту тазу
Діагностика ВІД ґрунтується на анамнестичних, клінічних даних, а також результатах інструментального обстеження хворих. При посттравматичному, післяопераційному та контактному остеомієліті діагноз захворювання, як правило, не викликав ускладнень. Гематогенний же остеомієліт характеризується найбільшими діагностичнимитруднощами. Природно, що це стосується тих випадків, коли на момент госпіталізації вже є анамнестичні дані про захворювання.
Що буває причиною діагностичних помилок? Одним з основних клінічних симптомів при гематогенному ВІД є біль у ділянці тазу, іноді без чіткої локалізації, найчастіше з іррадіацією в нижню кінцівку за рахунок набряку тканин та здавлення нервових стовбурів. Виразність цього симптому нерідко призводить до госпіталізації пацієнта в неврологічне відділення з діагнозом: корінцевий синдром, радикулопатія. Лікування, що проводиться, зазвичай не має скільки-небудь значущого ефекту, і в поле зору хірурга ці хворі потрапляють при розвитку параосальних гнійних ускладнень. Але й у випадках діагноз остеомієліту які завжди виявляється у диференціально-діагностичному ряду. При розвитку позатазового затіку в сідничну ділянку помилковий діагноз нерідко звучить як постін'єкційна флегмона (це дуже актуально з урахуванням того, що подібні пацієнти отримують численні внутрішньом'язові ін'єкції знеболювальних препаратів).
Сучасна інструментальна діагностика таза остеомієліту базується на трьох китах. Це радіоізотопна сцинтиграфія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп'ютерна томографія (КТ). Причому кожен із цих методів доповнює інший, а чи не є альтернативою. Остеосцинтиграфія найбільш інформативна при гострому гематогенному остеомієліті та загостренні хронічного. Вже від початку захворювання спостерігається підвищене накопиченнярадіофармацевтичного препарату (РФП) у вогнищі ураження, коли структурних змін у кістках ще відсутні. Важко переоцінити значення остеосцинтиграфії та при мультифокальному ураженні скелета. Кількісна оцінка накопичення РФП при хронічному остеомієліті дозволяє об'єктивізувати початок загострення патологічного процесу.
Максимальна інформативність МРТ пов'язана з можливістю візуалізації набряку кісткового мозку, м'яких параосальних м'яких тканин, а також гнійних набряків. Це особливо важливо в діагностиці внутрішньотазових гнійників, коли клінічних та ультразвукових методів буває недостатньо.
Мал. 3. МРТ тазу. Поперечний зріз. У здухвинній ямці визначається скупчення гною. Дослідження дозволило діагностувати внутрішньотазову флегмону у пацієнта з гнійним сакроілеїтом (остеомієлітом крижово-клубового зчленування).
Значимість КТ ґрунтується на можливості детального вивчення структурних змін кісток при хронічному остеомієліті: виявленні періоститу, зон деструкції, секвестрації кістки.
Мал. 6. КТ пацієнтки з остеомієлітом здухвинної кістки після ендопротезування тазостегнового суглоба.
Остеомієліт тазу часто супроводжується формуванням зовнішніх гнійних нориць. У цьому важливе місце у діагностиці відводиться фістулографії.
Хірургічне лікування остеомієліту тазу
З огляду на те, що під терміном остеомієліт таза поєднуються різні за своїм патогенезом захворювання, вибір лікувальної тактики залежатиме від конкретної клінічної ситуації. Основні показання до оперативного лікування визначаються наявністю порожнин деструкції в кістковій тканині, кісткових секвестрів, параосальних гнійників, свищів, виразкових дефектів шкіри (пролежнів) при одночасному ураженні кістки, що підлягає. Великий вплив на вибір типу хірургічного втручання може також локалізація патологічного процесу. Усі операції, які виконуються при остеомієліті тазу, можна поділити на радикальні та паліативні. До радикальних втручань належать різні варіанти резекції ураженої кістки, коли достатня висока ймовірність лікування пацієнта. Паліативні операції є, як правило, розкриття параосальних флегмон. Враховуючи те, що при паліативних операціях не відбувається санації остеомієлітичного вогнища, а усувається тільки ускладнення захворювання, не можна говорити про одужання пацієнта. Зазвичай такі операції призводять до тимчасового стихання запального процесу, тобто. до ремісії, яка, до речі, може тривати дуже довго. Під нашим спостереженням знаходиться кілька пацієнтів, у яких досягнуто багаторічну ремісію після паліативних операцій. З іншого боку, існує думка про те (і вона підтримується більшістю хірургів), що при остеомієліті навіть радикальні операції не гарантують одужання. Тому досягнення стійкої ремісії на протязі патологічного процесу може розглядатися як добрий результат лікування пацієнта.
Уякі терміни при остеомієліті тазу показано хірургічне втручання? Термінові та екстрені операції проводяться при формуванні параосальних флегмон. Вони полягають у розтині та дренуванні флегмон (важливим моментом тут є вибір оптимального доступу). Остеонекрсеквестректомію намагатися виконувати в гострому періоді недоцільно. Захворювання після розкриття параосальної флегмони може розвиватися за кількома сценаріями. 1 - гостре запалення стихає, післяопераційна рана повністю гоїться, і пацієнт тривалий час не скаржиться. Це досить сприятливий варіант. Оперовані спостерігаються у спеціаліста, для прогнозування подальшого розвитку захворювання виконується КТ із періодичністю 1-2 рази на рік. Другий варіант передбачає стихання гострих запальних явищ. Рана гоїться не повністю - формується гнійний свищ. У цих випадках через 2-3 місяці проводиться повторне обстеження хворого (КТ, фістулографія) з вирішенням питання планової радикальної операції. Третій варіант розвитку ситуації після екстреного розтину параосальної флегмони можна вважати найнесприятливішим: не встигне вщухнути гостре запалення і зажити рана, як починається нове загострення з вираженою інтоксикацією та формуванням гнійника. І так кілька разів поспіль. Організм виснажується. Обстеження, як правило, виявляє виражені деструктивні зміни в кістках (секвестри, порожнини). Це не найсприятливіший варіант, коли все ж таки доводиться проводити радикальне втручання.
Особливістю хірургічного лікування контактного остеомієліту крижів та сідничних кісток у хворих з пролежнями є необхідність заміщення дефекту м'яких тканин над ураженою кісткою. Обов'язковими умовами успішного проведення операцій у цих випадках будутьвисічення всіх рубцово-змінених м'яких тканин, радикальна остеонекректомія та пластика рани переміщеним повношаровим шкірним клаптем.
Таким чином, остеомієліт таза є складною і багатоплановою хірургічною проблемою, що включає в себе цілу групу захворювань, що відрізняються за патогенезом. Проблеми діагностики та лікування ВІД пов'язані з особливостями анатомічної будови, часто з труднощами доступу до остеомієлітичних вогнищ. І лише комплексний та диференційований підхід до проблеми ВІД дозволить досягти позитивних результатів лікування хворих.